NEFROLKA TREBIŠOV

ESRD NOAC - čoraz častejšie sa stretávame v praxi s novou antikoaguláciou. Aj s ňou súvisí potreba redukovať dávky v závislosti od GF.

Dabigatran /Pradaxa/   GF nad 0.5ml/s 150mg 2x denne ;  GF 0,25-0,5 ml/s 75mg 2x denne;  GF: pod 0,25ml/s - nie je odporúčaný.

Rivaroxaban /Xarelto/  GF: nad 0.83ml/s  20mg 1x denne; 0,25-0,83ml/s 15mg 1x denne;   GF pod 0,25ml/s nie je odporúčané,

Apixaban /Eliquis/ 5mg 2x denne;   2,5mg 2x denne ak sú splnené 2 podmienky z následujúcich : vek 80 rokov a viac, váha pod 60kg, alebo Kreatinín nad 132 umol/l.   

5mg 2x denne - pre dialyzovaných.

2,5mg 2x denne - pre dialyzovaných ak majú 80 a viac rokov alebo váhu pod 60kg

Edoxaban /Savaysa, Lixiana/  GF: nad 0,8ml/s : 60mg  1x denne;  GF:0,8-0,25ml/s : 30mg 1x denne; GF: pod 0,25ml/s alebo nad 1,58ml/s nie je odporúčané.

BRILLIQUE / tikagrelor /

Porucha funkcie obličiek U pacientov  sporuchou funkcie obličiek nie je potrebná žiadna úprava. K dispozícii nie sú žiadne informácie týkajúce sa dialyzovaných pacientov a preto sa tikagrelor u týchto pacientov neodporúča.

CEFOTAXIM  /Taximed / Dávkovanie pri poruche funkcie obličiek:

CKD 3 -   75% dennej dávky 

CKD 4  -   50% dennej dávky 

ESRD   -  1,0g 1x denne  

U pacientov s klírensom kreatinínu menej ako 10 ml/min sa po začiatočnej normálnej dávke udržiavacie dávky musia znížiť na polovicu bežnej dávky bez zmeny intervalu dávkovania.
U pacientov s hemodialýzou alebo peritoneálnou dialýzou: 1 - 2 g denne, v závislosti od závažnosti infekcie; v deň hemodialýzy sa cefotaxím musí podávať po dialýze.

ABRICEF /cefotaxim/:  U pacientov na hemodialýze sa podáva 1 dávka po dialýze a vo väčšine prípadov je dávka 1 g/24 hodín postačujúca.

AMOXICILIN  

CKD 3 =  GF 0,5-1,0 ml/s      500mg á 8-12hodín 

CKD 4 = GF 0,5-0,25ml/s      250mg-500mg  každých 12 hod

CKD 5  = GF pod 0,25ml/s     250mg -500mg každých 24 hod. 

Amoksiklav 1,2g 

Pri hemodialýze je začiatočná dávka 1000 mg/200 mg, následne sa podáva 500 mg/100 mg každých 24 hodín

(Teda 1/2 amp á 24 hod ) , plus dávka 500 mg/100 mg  (1/2 amp iv) po ukončení dialýzy.  

METRONIDAZOL: 

V prvý deň liečby spravidla dostanete 300 ml lieku (čo zodpovedá 1 500 mg metronidazolu).

Od druhého dňa liečby budete každý deň dostávať 200 ml lieku (čo zodpovedá 1 000 mg metronidazolu) 500mg á 12 hod.

Rovnaká dávka sa používa aj u pacientov s ochorením obličiek.

Alternatívne môžete dostávať 100 ml lieku (čo zodpovedá 500 mg metronidazolu) každých 8 hodín.

Vo väčšine prípadov bude liečba trvať 7 dní. Len výnimočne môže liečba trvať dlhšie.

dávka pri normálnej GF            GF 0,8 ml/s         GF 0,16–0,8           GF < 0,16 

k.acetylsalicylová  0,1–3 g/d           100 %                   50 %               100 mg/d

amoxilicin 200–500 mg 3×d            3×d                      2×d                  1× d

bisoprolol     10 mg/d                      100 %                  75 %                50 %

claritromycin  0,5–1 g 2×d               100 %                  75 %                75 %

clonazepam   1,5 g/d                       100 %                  100 %              100 %

digoxin         0,2–0,5 mg/d                100 %       25–75 % à 36 hod.        –

doxycyclin    100 mg/d                     100 %                 100 %              100 %

klindamycín   - bez potreby redukcie pri zníženej GF

felodipin        10 mg/d                     10 0 %                 10 0 %            10 0 %

haloperidol    1–2 mg 3×d                100 %                 100 %              100 %

losartan         50 mg 2×d                  100 %                  100 %              100 %

metoprolol     50–100 mg 2×d           100 %                 100 %              50 mg 1×d

paracetamol  500–1000 mg 3×d          100 %                100 %             100 %

promethazin 25 mg 2×1                       100 %               100 %            100 %

ramipril   10 mg 1×d                           100 %                 50–75 %          25–50 %

tramadol   50 mg 3×1                         100 %                   75 %              50 %

verapamil  80 mg 3×1                         100 %                   100 %            100 %

amiodaron iniciálně 800–2000 mg/d ...

...potom  200–600 mg/d                  100 %                  100 %                100 %

CEFZIL 

Dávkovanie u pacientov s ochorením obličiek

U pacientov so stredne závažným ochorením obličiek nie je potrebná úprava dávkovania. Pri závažnom ochorení obličiek určí dávkovanie lekár. Prvá dávka je rovnaká ako odporúčaná dávka u dospelých, ďalšie dávky sú polovičné v odporúčaných intervaloch.

Cefzil sa z tela čiastočne odstraňuje hemodialýzou, preto sa musí podávať po ukončení hemodialýzy.

CEDROX

Úvodná dávka je 1000 mg (bez ohľadu na stupeň zníženia klírensu kreatinínu); ďalšie udržovacie dávky sú 500 mg a interval medzi nimi sa predlžuje podľa stupňa zníženia klírensu kreatinínu (počítaného pre klírens kreatinínu ml/min/1,73 m²) takto:

Gentamicin :  REDUKCIA dávky v závislosti od GF 

GF: 1,2 ml/s   80mg á 8 hod.

       0,5-1,2    80mg á 12 hod.

       0,2-0,5     80mg á 24 hod.

       0,1-0,2     80mg á 48hod.

       pod 0.1     80mg 2x v týždni

(U pacientov pod 60kg sa má podávať dávka GEN 60mg.)

Vulmizolin- cefazolin : Redukcia dávky v závislosti od GF

GFnad 1,17  ml/s     bez úpravy

     0,67-1,17            500mg   á 12hod.

     0,33-0,67            250mg  á 12 hod.

     0,08-0,33            150mg á 24hod.

    pod 0.08              75 mg  á 24hod

Vankomycín

Dávkovací nomogram pre dospelých s poškodenou funkciou obličiek

Úvodná dávka u pacientov s miernym až stredne závažným zlyhávaním obličiek nesmie byť menšia ako 15 mg/kg. U pacientov so závažným zlyhávaním obličiek sa pred podaním nízkych denných dávok uprednostňuje podávať udržiavaciu dávku 250 mg a 1000 mg počas niekoľkých dní.

Pacientom s anúriou (s takmer žiadnou funkciou obličiek) sa má podávať dávka 15 mg/kg telesnej hmotnosti do dosiahnutia terapeutickej koncentrácie v sére. Udržiavacie dávky sú 1,9 mg/kg telesnej hmotnosti počas 24 hodín. Pre zjednodušenie režimu môžu dospelí pacienti s vážne poškodenou funkciou obličiek namiesto denných dávok dostávať udržiavaciu dávku 250 – 1000 mg v intervale niekoľkých dní.

Meronem  -  meropenem

Dávky by mali byť znížené u pacientov s GF pod 0,8ml/s

Jednotková dávka od 500mg do 2000mg  á 8 hod.

0,4-0,8ml/s   1 jednotková dávka á 12 hod

0,16-0,39 ml/s  1/2 jednotkovej dávky á 12 hod.

menej ako 0,16   1/2 jednotkovej dávky á 24 hod.

Dalacin C

U pacientov s poruchou funkcie obličiek nie je potrebná úprava dávkovania.

Flukonazol   DIFLUCAN

Pacienti s poruchou obličiek: Ak sa liek podáva jednorazovo, liečbu nie je potrebné upravovať. Pacientom (vrátane detí a dospievajúcich) s poruchou funkcie obličiek, ktorí majú užívať opakované dávky lieku, sa má podať úvodná dávka 50 mg až 400 mg v závislosti od odporúčanej dennej dávky pre danú indikáciu. Po tejto úvodnej nasycovacej dávke sa má denná dávka (podľa indikácie) upraviť podľa nasledujúcich pravidiel:

Pacient s hodnotou klírens kreatinínu > 0,8 ml/s má užiť 100% odporúčanej dávky.
Pacient s hodnotou klírens kreatinínu ≤ 0,8 ml/s (bez dialýzy) má užiť 50 % odporúčanej dávky.
Pacienti ktorí sú chronicki dialýzovaní môžu užívať 100 % odporúčanej dávky po každej dialýze, ale počas dní, keď nepodstupujú dialýzu, majú pacienti dostávať zníženú dávku podľa ich klírensu kreatinínu.

Ciprofloxacin : redukcia dávky podľa GF

NOAC - čoraz častejšie sa stretávame v praxi s novou antikoaguláciou. Aj s ňou súvisí potreba redukovať dávky v závislosti od GF.

Dabigatran /Pradaxa/   GF nad 0.5ml/s 150mg 2x denne ;  GF 0,25-0,5 ml/s 75mg 2x denne;  GF: pod 0,25ml/s - nie je odporúčaný.

Rivaroxaban /Xarelto/  GF: nad 0.83ml/s  20mg 1x denne; 0,25-0,83ml/s 15mg 1x denne;   GF pod 0,25ml/s nie je odporúčané,

Apixaban /Eliquis/ 5mg 2x denne;   2,5mg 2x denne ak sú splnené 2 podmienky z následujúcich : vek 80 rokov a viac, váha pod 60kg, alebo Kreatinín nad 132 umol/l.   

5mg 2x denne - pre dialyzovaných.

2,5mg 2x denne - pre dialyzovaných ak majú 80 a viac rokov alebo váhu pod 60kg

Edoxaban /Savaysa, Lixiana/  GF: nad 0,8ml/s : 60mg  1x denne;  GF:0,8-0,25ml/s : 30mg 1x denne; GF: pod 0,25ml/s alebo nad 1,58ml/s nie je odporúčané.

BRILLIQUE / tikagrelor /

Porucha funkcie obličiek U pacientov  sporuchou funkcie obličieknie je potrebná žiadna úprava. K dispozícii nie sú žiadne informácie týkajúce sa dialyzovaných pacientov a preto sa tikagrelor u týchto pacientov neodporúča.
 

Fraxiparine

Prevencia tromboembolickej choroby: u pacientov so stredne závažnou a závažnou poruchou funkcie obličiek je potrebné znížiť dávku o 25-33 %.

Prevencia tromboembolickej choroby
Všeobecná chirurgia: odporúčaná dávka je 0,3 ml (2 850 IU). Podáva sa s.c. 2-4 hodiny pred operáciou, potom 1x denne počas nasledujúcich dní. V liečbe je potrebné pokračovať najmenej sedem dní a počas celého rizikového obdobia.
Ortopédia: podáva sa s.c., pričom dávka sa upravuje podľa telesnej hmotnosti (viď SPC). Cieľová dávka je 38 IU/kg, ktorá sa zvyšuje o 50% na štvrtý pooperačný deň. Úvodná dávka sa podáva 12 hodín pred operáciou a druhá dávka sa podáva 12 hodín po skončení operácie. V liečbe sa potom pokračuje raz denne počas celého rizikového obdobia. Najkratšia dĺžka liečby je 10 dní.
Vysoko rizikoví pacienti s internými ochoreniami, ktorí sú v intenzívnej starostlivosti (s respiračným zlyhaním a/alebo respiračnou infekciou a/alebo kardiálnym zlyhaním): podáva sa s.c. 1x denne. Dávka sa upravuje podľa hmotnosti: ≤ 70 kg 0,4 ml (3 800 IU), viac ako 70 kg 0,6 ml (5700 IU). V liečbe je potrebné pokračovať počas celého obdobia trvania rizika tromboembolizmu.

Liečba tromboembolickej choroby
Odporúča sa podávať s.c. 2x denne (každých 12 hodín), obyčajne počas 10 dní. Dávka sa upravuje podľa hmotnosti tak, aby bola cieľová dávka 86 IU/kg: do 50 kg 0,4 ml (3800 IU), 50-59 kg 0,5 ml (4750 IU), 60-69 kg 0,6 ml (5700 IU), 70-79 kg 0,7 ml (6650 IU), 80-89 kg 0,8 ml (7600 IU), ≥ 90 kg 0,9 ml (8550 IU).

Prevencia zrážania krvi počas hemodialýzy
Dávka sa má stanoviť individuálne. Obyčajne sa podáva v jednej dávke do arteriálnej linky na začiatku každého cyklu. U pacientov bez zvýšeného rizika krvácania sa odporúčajú úvodné dávky podľa telesnej hmotnosti, ktoré sú obyčajne dostatočné na 4 hodinový cyklus: do 50 kg 0,3 ml (2850 IU), 50-69 kg 0,4 ml (3800 IU), ≥ 70 kg 0,6 ml (5700 IU).
U pacientov s vyšším rizikom krvácania sa dávky znížia o polovicu.
Pri cykloch trvajúcich viac ako štyri hodiny je možné počas dialýzy podať ešte ďalšiu menšiu dávku nadroparínu. Počas nasledujúcich cyklov sa dávky upravia podľa potreby.

Liečba nestabilnej angíny pektoris a non-Q infarktu myokardu
Odporúča sa podávať s.c. 2x denne (každých 12 hodín). Zvyčajná dĺžka liečby je 6 dní. Úvodná dávka sa podáva formou bolusovej i.v. injekcie a následné dávky formou s.c. injekcie. Dávka sa upravuje podľa hmotnosti (viď SPC) tak, aby bola cieľová dávka 86 IU/kg.

Pacienti s poruchou funkcie obličiek
Prevencia tromboembolickej choroby: u pacientov so stredne závažnou a závažnou poruchou funkcie obličiek je potrebné znížiť dávku o 25-33 %.
Liečba tromboembolickej choroby, nestabilnej angíny pektoris a non Q infarktu myokardu: pri stredne závažnej poruche funkcie obličiek je potrebné znížiť dávku o 25-33 %. Liek je kontraindikovaný pri závažnej poruche funkcie obličiek.

Odporúčané maximálne denné dávky  hypolipidemík pri CKD 

Diab Obez 2021; 21(Suppl 1):5-12

Hypolipidemikum            G2               G3a              G3b               G4              G5 

atorvastatin                   bez obm      bez obm         20mg            20mg         20mg

rosuvastatin                  bez obm         20mg            10mg            NIE            NIE 

simvastatin                    bez obm        bez obm      (40mg  G3b-G5  s opatrnosťou) 

fluvastatin                       ( bez obmedzenia  všetky pásma GF )

fenofibrát                      bez obm         100mg           100mg         NIE           NIE

fenofibrát mikron.           bez obm        67mg              67mg         NIE             NIE

ezetimib                              (bez obmedzenia - všetky pásma GF )