NEFROLKA TREBIŠOV

ESRD NOAC - čoraz častejšie sa stretávame v praxi s novou antikoaguláciou.

Aj s ňou súvisí potreba redukovať dávky v závislosti od GF.

Dabigatran /Pradaxa/   GF nad 0.5ml/s 110mg 2x denne ;  GF 0,25-0,5 ml/s 75mg 2x denne;  GF: pod 0,25ml/s - nie je odporúčaný.

Rivaroxaban /Xarelto/  GF: nad 0.83ml/s  20mg 1x denne; 0,25-0,83ml/s 15mg 1x denne;   GF pod 0,25ml/s nie je odporúčané,

Apixaban /Eliquis/ 5mg 2x denne;   2,5mg 2x denne ak sú splnené 2 podmienky z následujúcich : vek 80 rokov a viac, váha pod 60kg, alebo Kreatinín nad 132 umol/l.   

5mg 2x denne - pre dialyzovaných.

2,5mg 2x denne - pre dialyzovaných ak majú 80 a viac rokov alebo váhu pod 60kg

Edoxaban /Savaysa, Lixiana/  GF: nad 0,8ml/s : 60mg  1x denne;  GF:0,8-0,25ml/s : 30mg 1x denne; GF: pod 0,25ml/s alebo nad 1,58ml/s nie je odporúčané.

BRILLIQUE / tikagrelor /

Porucha funkcie obličiek U pacientov  sporuchou funkcie obličiek nie je potrebná žiadna úprava. K dispozícii nie sú žiadne informácie týkajúce sa dialyzovaných pacientov a preto sa tikagrelor u týchto pacientov neodporúča.

CEFALOSPORÍNY

1. generácia   

     Cefazolin   (Cefazolin, Vulmizolin, Zepilen ) 

• CrCl > 50 ml/min (0,83ml/s): štandardné dávky (1–2 g každých 8 h) 

• CrCl 30–50 ml/min (0,5-0,83ml/s): 1 g každých 12 h

• CrCl 10–30 ml/min (0,16-0,5ml/s): 1 g každých 24 h

• CrCl < 10 ml/min (< ​0,16ml/s): 0,5–1 g každých 48 h (po dialýze doplniť dávku)

 Cefalexín  (Ospexin) 

• CrCl > 50 ml/min: 500 mg každých 6–8 h

• CrCl 25–50 ml/min: 250–500 mg každých 8–12 h

• CrCl 10–25 ml/min: 250–500 mg každých 12–24 h

• CrCl < 10 ml/min: 250–500 mg každých 24–48 h

Cefadroxil  (Cedrox)

• CrCl > 50 ml/min: 500 mg každých 12 h

• CrCl 25–50 ml/min: 500 mg každých 24 h

• CrCl 10–25 ml/min: 500 mg každých 36 h

• CrCl < 10 ml/min: 500 mg každých 48 h (po dialýze doplniť dávku)

Cefalotín  (  -   )

• CrCl > 50 ml/min: 1–2 g každých 6 h

• CrCl 10–50 ml/min: 1 g každých 8–12 h

• CrCl < 10 ml/min: 0,5–1 g každých 24 h (po dialýze doplniť dávku)

2. generácia 

Cefuroxím (i.v./p.o.)  (Zinnat, Cefzil, Xorimax)

• CrCl > 30 ml/min: štandardné dávky (750 mg i.v. každých 8 h; p.o. 250–500 mg každých 12 h)

• CrCl 10–30 ml/min: 750 mg každých 12 h; p.o. 250 mg každých 12–24 h

• CrCl < 10 ml/min: 750 mg každých 24 h; p.o. 250 mg každých 24 h

• Hemodialýza: dávku podať po dialýze

Cefuroxím-axetil (perorálne)   (Axetine)

• CrCl > 30 ml/min: 250–500 mg každých 12 h

• CrCl 10–30 ml/min: 250 mg každých 12–24 h

• CrCl < 10 ml/min: 250 mg každých 24 h

Cefprozil  (Cefzil) 

• CrCl > 30 ml/min: 250–500 mg každých 12 h

• CrCl 10–30 ml/min: 250 mg každých 24 h

• CrCl < 10 ml/min: 250 mg každých 48 h

Cefaclor  ( - )

• CrCl > 30 ml/min: 250–500 mg každých 8 h

• CrCl 10–30 ml/min: 250 mg každých 12 h

• CrCl < 10 ml/min: 250 mg každých 24 h

3. generácia 

Cefotaxím  (Taximed,  Abricef)  

 CKD 3 -   75% dennej dávky ;      CKD 4  -   50% dennej dávky ;    ESRD   -  1,0g 1x denne  

• CrCl > 30 ml/min: 1–2 g každých 6–8 h

• CrCl 10–30 ml/min: 1 g každých 12 h

• CrCl < 10 ml/min: 0,5–1 g každých 24 h

• Dialýza: dávku podať po dialýze

Ceftriaxón (Ceftriaxon) 

• Bez úpravy dávky pri renálnej insuficiencii (eliminácia prevažne žlčou)

• Pozor pri ťažkej hepatálnej insuficiencii – zvážiť redukciu

Ceftazidím (Cefazidim)

• CrCl > 50 ml/min: 1–2 g každých 8 h

• CrCl 30–50 ml/min: 1 g každých 12 h

• CrCl 10–30 ml/min: 1 g každých 24 h

• CrCl < 10 ml/min: 0,5 g každých 24–48 h

• Dialýza: dávku podať po dialýze

Cefixím  (Suprax, Cefimed, Cefixime) 

• CrCl > 60 ml/min: 400 mg/deň (jednorazovo alebo 200 mg každých 12 h)

• CrCl 20–60 ml/min: 200 mg každých 24 h

• CrCl < 20 ml/min: 200 mg každých 48 h

Cefpodoxím proxetil  ( - )

• CrCl > 30 ml/min: 100–200 mg každých 12 h

• CrCl < 30 ml/min: 100–200 mg každých 24 h

Ceftibutén ( - )

• CrCl > 50 ml/min: 400 mg každých 24 h

• CrCl 30–50 ml/min: 200 mg každých 24 h

• CrCl < 30 ml/min: 100 mg každých 24 h

Cefoperazón  ( Sulcef 2g) 

• Primárne hepatálna eliminácia, ale pri ťažkej renálnej insuficiencii zvážiť redukciu (napr. 1 g každých 12–24 h)

  
(U pacientov s klírensom kreatinínu menej ako 10 ml/min sa po začiatočnej normálnej dávke udržiavacie dávky musia znížiť na polovicu bežnej dávky bez zmeny intervalu dávkovania.
U pacientov s hemodialýzou alebo peritoneálnou dialýzou: 1 - 2 g denne, v závislosti od závažnosti infekcie; v deň hemodialýzy sa cefotaxím musí podávať po dialýze.)  ABRICEF /cefotaxim/:  U pacientov na hemodialýze sa podáva 1 dávka po dialýze a vo väčšine prípadov je dávka 1 g/24 hodín postačujúca.

 PENICILÍNY

AMOXICILIN  

CKD 3 =  GF 0,5-1,0 ml/s      500mg á 8-12hodín 

CKD 4 = GF 0,5-0,25ml/s      250mg-500mg  každých 12 hod

CKD 5  = GF pod 0,25ml/s     250mg -500mg každých 24 hod. 

Amoksiklav 1,2g 

Pri hemodialýze je začiatočná dávka 1000 mg/200 mg, následne sa podáva 500 mg/100 mg každých 24 hodín

(Teda 1/2 amp á 24 hod ) , plus dávka 500 mg/100 mg  (1/2 amp iv) po ukončení dialýzy.  

Benzylpenicilín (Penicilin G)

• CrCl > 50 ml/min: štandardné dávky (1–4 mil. IU každých 4–6 h)

• CrCl 10–50 ml/min: interval predĺžiť na každých 6–8 h

• CrCl < 10 ml/min: 1–2 mil. IU každých 8–12 h

• Dialýza: podať dávku po dialýze

Fenoxymetylpenicilín (Penicilin V)

• CrCl > 50 ml/min: štandardné dávky (250–500 mg každých 6–8 h)

• CrCl 10–50 ml/min: 250–500 mg každých 8–12 h

• CrCl < 10 ml/min: 250 mg každých 12–24 h

Ampicilín  (Ampicilin, Bitamon) 

• CrCl > 50 ml/min: 1–2 g každých 6 h

• CrCl 10–50 ml/min: 1 g každých 8–12 h

• CrCl < 10 ml/min: 0,5–1 g každých 12–24 h

Amoxicilín 

• CrCl > 30 ml/min: 500 mg každých 8 h

• CrCl 10–30 ml/min: 250–500 mg každých 12 h

• CrCl < 10 ml/min: 250–500 mg každých 24 h

Amoxicilín/klavulanát  ( (Amoxiklav, Augmantin, Betaclav, Medoclav) 

• CrCl > 30 ml/min: štandardné dávky (875/125 mg každých 12 h)

• CrCl 10–30 ml/min: 500/125 mg každých 12 h

• CrCl < 10 ml/min: 500/125 mg každých 24 h

Piperacilín/tazobaktám   (Piperacilin, Refocil) 

• CrCl > 40 ml/min: 4,5 g každých 6–8 h

• CrCl 20–40 ml/min: 4,5 g každých 8 h

• CrCl < 20 ml/min: 2,25–4,5 g každých 12 h

• Dialýza: 2,25 g každých 12 h + dávka po dialýze

Oxacilín / Flucloxacilín (Oxacilin) 

• Bez významnej úpravy pri renálnej insuficiencii (eliminácia prevažne hepatálna)

Gentamicin :  REDUKCIA dávky v závislosti od GF 

Tradičné dávkovanie (viacdávkové)

• CrCl > 60 ml/min: 1–1,5 mg/kg každých 8 h

• CrCl 40–60 ml/min: 1–1,5 mg/kg každých 12 h

• CrCl 20–40 ml/min: 1–1,5 mg/kg každých 24 h

• CrCl < 20 ml/min: 1–1,5 mg/kg každých 48 h

Jednorazové dávkovanie (extended-interval)

• CrCl > 60 ml/min: 5–7 mg/kg každých 24 h

• CrCl 40–60 ml/min: 5–7 mg/kg každých 36 h

• CrCl 20–40 ml/min: 5–7 mg/kg každých 48 h

• CrCl < 20 ml/min: individuálne podľa hladín (často každých 72 h)

Dialýza

• Hemodialýza: gentamicín sa významne odstraňuje → podať doplnkovú dávku po dialýze (1–1,5 mg/kg)

• Peritoneálna dialýza: dávkovanie ako pri CrCl < 20 ml/min, monitorovať hladiny

(GF: 1,2 ml/s   80mg á 8 hod.

       0,5-1,2    80mg á 12 hod.

       0,2-0,5     80mg á 24 hod.

       0,1-0,2     80mg á 48hod.

       pod 0.1     80mg 2x v týždni)

(U pacientov pod 60kg sa má podávať dávka GEN 60mg.)

Nitroimidazolové ATB 

METRONIDAZOL:  (Entizol)  

Úprava sa odporúča len pri ťažkej renálnej insuficiencii (CrCl < 10 ml/min) alebo u pacientov na hemodialýze,

kde dochádza k významnému odstráneniu liečiva

V prvý deň liečby spravidla dostanete 300 ml lieku (čo zodpovedá 1 500 mg metronidazolu).

Od druhého dňa liečby budete každý deň dostávať 200 ml lieku (čo zodpovedá 1 000 mg metronidazolu) 500mg á 12 hod.

Rovnaká dávka sa používa aj u pacientov s ochorením obličiek.

Alternatívne môžete dostávať 100 ml lieku (čo zodpovedá 500 mg metronidazolu) každých 8 hodín.

Vo väčšine prípadov bude liečba trvať 7 dní. Len výnimočne môže liečba trvať dlhšie.

Glykopeptidové ATB

Vankomycín

Dávkovací nomogram pre dospelých s poškodenou funkciou obličiek

Úvodná dávka u pacientov s miernym až stredne závažným zlyhávaním obličiek nesmie byť menšia ako 15 mg/kg. U pacientov so závažným zlyhávaním obličiek sa pred podaním nízkych denných dávok uprednostňuje podávať udržiavaciu dávku 250 mg a 1000 mg počas niekoľkých dní.

Pacientom s anúriou (s takmer žiadnou funkciou obličiek) sa má podávať dávka 15 mg/kg telesnej hmotnosti do dosiahnutia terapeutickej koncentrácie v sére. Udržiavacie dávky sú 1,9 mg/kg telesnej hmotnosti počas 24 hodín. Pre zjednodušenie režimu môžu dospelí pacienti s vážne poškodenou funkciou obličiek namiesto denných dávok dostávať udržiavaciu dávku 250 – 1000 mg v intervale niekoľkých dní.

Karbapenémové antibiotíká. 

Meronem  -  meropenem

Dávky by mali byť znížené u pacientov s GF pod 0,8ml/s

Jednotková dávka od 500mg do 2000mg  á 8 hod.

0,4-0,8ml/s   1 jednotková dávka á 12 hod

0,16-0,39 ml/s  1/2 jednotkovej dávky á 12 hod.

menej ako 0,16   1/2 jednotkovej dávky á 24 hod.

Linkozamidové antibiotiká

Dalacin C

U pacientov s poruchou funkcie obličiek nie je potrebná úprava dávkovania.

Antimykotiká

Flukonazol   DIFLUCAN

Pacienti s poruchou obličiek: Ak sa liek podáva jednorazovo, liečbu nie je potrebné upravovať. Pacientom (vrátane detí a dospievajúcich) s poruchou funkcie obličiek, ktorí majú užívať opakované dávky lieku, sa má podať úvodná dávka 50 mg až 400 mg v závislosti od odporúčanej dennej dávky pre danú indikáciu. Po tejto úvodnej nasycovacej dávke sa má denná dávka (podľa indikácie) upraviť podľa nasledujúcich pravidiel:

Pacient s hodnotou klírens kreatinínu > 0,8 ml/s má užiť 100% odporúčanej dávky.
Pacient s hodnotou klírens kreatinínu ≤ 0,8 ml/s (bez dialýzy) má užiť 50 % odporúčanej dávky.
Pacienti ktorí sú chronicki dialýzovaní môžu užívať 100 % odporúčanej dávky po každej dialýze, ale počas dní, keď nepodstupujú dialýzu, majú pacienti dostávať zníženú dávku podľa ich klírensu kreatinínu.

CHIN

Ciprofloxacin : redukcia dávky podľa GF

Perorálne podanie

• CrCl > 50 ml/min: štandardné dávky (250–750 mg každých 12 h)

• CrCl 30–50 ml/min: 250–500 mg každých 12 h

• CrCl 5–29 ml/min: 250–500 mg každých 18–24 h

• Hemodialýza / CAPD: 250–500 mg každých 24 h (po dialýze podať dávku)

Intravenózne podanie

• CrCl > 50 ml/min: štandardné dávky (200–400 mg každých 12 h)

• CrCl 30–50 ml/min: 200 mg každých 12 h

• CrCl 5–29 ml/min: 200 mg každých 18–24 h

• Hemodialýza / CAPD: 200 mg každých 24 h (po dialýze podať dávku)

RôZNE:

dávka pri normálnej GF            GF 0,8 ml/s         GF 0,16–0,8           GF < 0,16 

k.acetylsalicylová  0,1–3 g/d           100 %                   50 %               100 mg/d

amoxilicin 200–500 mg 3×d            3×d                      2×d                  1× d

bisoprolol     10 mg/d                      100 %                  75 %                50 %

claritromycin  0,5–1 g 2×d               100 %                  75 %                75 %

clonazepam   1,5 g/d                       100 %                  100 %              100 %

digoxin         0,2–0,5 mg/d                100 %       25–75 % à 36 hod.        –

doxycyclin    100 mg/d                     100 %                 100 %              100 %

klindamycín   - bez potreby redukcie pri zníženej GF

felodipin        10 mg/d                     10 0 %                 10 0 %            10 0 %

haloperidol    1–2 mg 3×d                100 %                 100 %              100 %

losartan         50 mg 2×d                  100 %                  100 %              100 %

metoprolol     50–100 mg 2×d           100 %                 100 %              50 mg 1×d

paracetamol  500–1000 mg 3×d          100 %                100 %             100 %

promethazin 25 mg 2×1                       100 %               100 %            100 %

ramipril   10 mg 1×d                           100 %                 50–75 %          25–50 %

tramadol   50 mg 3×1                         100 %                   75 %              50 %

verapamil  80 mg 3×1                         100 %                   100 %            100 %

amiodaron iniciálně 800–2000 mg/d ...

...potom  200–600 mg/d                  100 %                  100 %                100 %

Prevencia tromboembolickej choroby: u pacientov so stredne závažnou a závažnou poruchou funkcie obličiek je potrebné znížiť dávku o 25-33 %.

Prevencia tromboembolickej choroby
Všeobecná chirurgia: odporúčaná dávka je 0,3 ml (2 850 IU). Podáva sa s.c. 2-4 hodiny pred operáciou, potom 1x denne počas nasledujúcich dní. V liečbe je potrebné pokračovať najmenej sedem dní a počas celého rizikového obdobia.
Ortopédia: podáva sa s.c., pričom dávka sa upravuje podľa telesnej hmotnosti (viď SPC). Cieľová dávka je 38 IU/kg, ktorá sa zvyšuje o 50% na štvrtý pooperačný deň. Úvodná dávka sa podáva 12 hodín pred operáciou a druhá dávka sa podáva 12 hodín po skončení operácie. V liečbe sa potom pokračuje raz denne počas celého rizikového obdobia. Najkratšia dĺžka liečby je 10 dní.
Vysoko rizikoví pacienti s internými ochoreniami, ktorí sú v intenzívnej starostlivosti (s respiračným zlyhaním a/alebo respiračnou infekciou a/alebo kardiálnym zlyhaním): podáva sa s.c. 1x denne. Dávka sa upravuje podľa hmotnosti: ≤ 70 kg 0,4 ml (3 800 IU), viac ako 70 kg 0,6 ml (5700 IU). V liečbe je potrebné pokračovať počas celého obdobia trvania rizika tromboembolizmu.

Liečba tromboembolickej choroby
Odporúča sa podávať s.c. 2x denne (každých 12 hodín), obyčajne počas 10 dní. Dávka sa upravuje podľa hmotnosti tak, aby bola cieľová dávka 86 IU/kg: do 50 kg 0,4 ml (3800 IU), 50-59 kg 0,5 ml (4750 IU), 60-69 kg 0,6 ml (5700 IU), 70-79 kg 0,7 ml (6650 IU), 80-89 kg 0,8 ml (7600 IU), ≥ 90 kg 0,9 ml (8550 IU).

Prevencia zrážania krvi počas hemodialýzy
Dávka sa má stanoviť individuálne. Obyčajne sa podáva v jednej dávke do arteriálnej linky na začiatku každého cyklu. U pacientov bez zvýšeného rizika krvácania sa odporúčajú úvodné dávky podľa telesnej hmotnosti, ktoré sú obyčajne dostatočné na 4 hodinový cyklus: do 50 kg 0,3 ml (2850 IU), 50-69 kg 0,4 ml (3800 IU), ≥ 70 kg 0,6 ml (5700 IU).
U pacientov s vyšším rizikom krvácania sa dávky znížia o polovicu.
Pri cykloch trvajúcich viac ako štyri hodiny je možné počas dialýzy podať ešte ďalšiu menšiu dávku nadroparínu. Počas nasledujúcich cyklov sa dávky upravia podľa potreby.

Liečba nestabilnej angíny pektoris a non-Q infarktu myokardu
Odporúča sa podávať s.c. 2x denne (každých 12 hodín). Zvyčajná dĺžka liečby je 6 dní. Úvodná dávka sa podáva formou bolusovej i.v. injekcie a následné dávky formou s.c. injekcie. Dávka sa upravuje podľa hmotnosti (viď SPC) tak, aby bola cieľová dávka 86 IU/kg.

Pacienti s poruchou funkcie obličiek
Prevencia tromboembolickej choroby: u pacientov so stredne závažnou a závažnou poruchou funkcie obličiek je potrebné znížiť dávku o 25-33 %.
Liečba tromboembolickej choroby, nestabilnej angíny pektoris a non Q infarktu myokardu: pri stredne závažnej poruche funkcie obličiek je potrebné znížiť dávku o 25-33 %. Liek je kontraindikovaný pri závažnej poruche funkcie obličiek.

Odporúčané maximálne denné dávky  hypolipidemík pri CKD 

Diab Obez 2021; 21(Suppl 1):5-12

Hypolipidemikum            G2               G3a              G3b               G4              G5 

atorvastatin                   bez obm      bez obm         20mg            20mg         20mg

rosuvastatin                  bez obm         20mg            10mg            NIE            NIE 

simvastatin                    bez obm        bez obm      (40mg  G3b-G5  s opatrnosťou) 

fluvastatin                       ( bez obmedzenia  všetky pásma GF )

fenofibrát                      bez obm         100mg           100mg         NIE           NIE

fenofibrát mikron.           bez obm        67mg              67mg         NIE             NIE

ezetimib                              (bez obmedzenia - všetky pásma GF )

Relatívne bezpečné antibiotiká u pacienta po transplantácii obličky

s prihliadaním na interakcie s imunosupresiou. 

Antibiotiká s rizikom alebo obmedzením

Bezpečné antibiotiká pri uroinfekcii v tehotenstve

Nitrofurantoín sa neodporúča v posledných týždňoch tehotenstva kvôli možnému riziku pre novorodenca (hemolytická anémia). Trimetoprim-sulfametoxazol, fluorochinolóny (napr. ciprofloxacín) a tetracyklíny sú nevhodné – môžu poškodiť vývoj plodu