Hypotenzia - šok
Tekutinová terapia.
V.Tesař,J.Vachek a kol. 2018
Používanie roztokov s vysokým obsahom chloridov /tkz. fyziologický roztok/ je spojené s rozvojom metabolickej acidózy a negatívnym ovplyvnením funkcie obličiek (znížená glomerulárna perfúzia a filtrácia, zvýšenie energetických nárokov na exkrečnú funkciu obličiek). Predpokladaným mechanizmom nefrotoxického pôsobenia roztokov s vysokým obsahom chloridov je zníženie perfúzie renálneho kortexu spôsobené aktiváciou negatívnej tubulointersticiálnej spätnej väzby. Existuje konsenzus, že roztokmi prvej voľby by mali byť balancované kryštaloidy (predpkladám napr. plasmalyte). Syntetické koloidné roztoky na báze hydroxyethylškrobu , či želatíny neposkytujú akútne chorým parientom žiadne výhody oproti kryštaloidom. Naopak ich podávanie v rámci tekutinovej resuscitácie je spojené s rizikom rozvoja a zhoršenia priebehu AKI. O albumíne ako prirodzenom plazmaexpandéri možno uvažovať iba u pacientov s hepatálnou cirhózou, či hepatorenálnym syndrómom.
U pacientov s významnou hypovolémiou /hypotenzia, hyperlaktatémia, klinické známky hypoperfúzie tkanív/ možno liečbu začať bolusovým podaním 20-30ml roztoku /kg hmotnosti pacienta. U menej závažných foriem hypovolemie /hemodynamicky stabilný pacient/ podávame obvykle množstvo 1-2ml/kg/hod. Obnovenie diurézy a zlepšenie renálnych funkcií svedčí pre prerenálne formy AKI. Dobrým pomocným nástrojom k vyhodnoteniu preloadu u klinicky obtiažne čitateľných stavov je sonografické posúdenie zmien lumenu dolnej dutej žily v priebehu dychového cyklu. Významný (viac ako 40%) pokles priesvitu dolnej dutej žily v priebehu inspíria, podporuje podozrenie na hypovolémiu. Tam, kde sa obávame veľmi limitovanej kardiálnej rezervy, možno využiť techniku tekutinovej výzvy. Obvykle sa podáva 500-1000ml klryštaloidu behom 30min. Respektíve 250-500ml podaných za 10-15min. Pri nejasnej diagnóze príčiny šoku je možné použiť algoritmus objemovej výzvy k určeniu reaktivity obehu na doplnenie intravaskulárního volumu. Cieľom objemovej výzvy je diferenciálna diagnostika príčiny hypotenzie. Pokiaľ objemová výzva spôsobí aspoň prechodný vzostup srdcového výdaja, stredného arteriálneho tlaku a súčasne pokles srdcovej frekvencie, ďalšie doplnenie objemu je žiadúce. Pri výraznom vzostupe CVT a pretrvávajúcej hypotenzii je zrejmé, že príčinou je srdcové zlyhávanie.
Tekutinová resuscitácia často k úprave TK nestačí. Jedná sa o stavy, kde dominantnou príčinou hypotenzie je periférna cievna vazodilatácia /typicky pri vazoplégii pri sepse, hepatálnom zlyhaní/. Základným vazopresorom pre korekciu hypotenzie s nízkou systémovou rezistenciou je noradrenalín. Cieľovo možno doporučiť hodnotu stredného arteriálneho TK 65 mmHg.
Noradrenalin.
Liek sa používa na predchádzanie alebo na liečbu akútnej hypotenzie (nízkeho krvného tlaku), prípadne na liečbu šokových stavov (nereagujúcich na doplnenie objemu tekutinami pri infarkte myokardu, traume, sepse, zlyhaní obličiek, operáciách srdca, chronickej srdcovej dekompenzácii, intoxikácii liekmi, anafylaktickej reakcii a pod.)
Liek je vhodný pre deti aj dospelých iba na krátkodobé použitie. Dospelým sa podáva na začiatku 0,5 – 1 μg/min, rýchlosť podávania sa upravuje podľa výšky krvného tlaku, udržiavacia dávka je 2 - 12 μg/min.
Pacientom s refraktérnym šokom sa môže podať až 30 μg/min.
Deťom sa podáva 0,1 μg/kg/min, najviac 1 μg/kg/min podľa výšky krvného tlaku.
Noradrenalín sa podáva výhradne vo vnútrožilovej infúzii, riedi sa 5 % glukózou, prípadne 5 % glukózou vo fyziologickom roztoku (glukóza bráni oxidácii, ktorá by znížila účinnosť lieku). Infúzia by sa mala podať do veľkých žíl alebo priamo do centrálnej cirkulácie.
Napr.: Do 20ml striekačky 1 amp. Noradrenalinu (1mg) s 5% gluk.
Rýchlosť dávkovača 0,2 ml /min. = 10 ug/min ,
0,1 ml/min = 5ug/min
0,02ml/min = 1 ug/min
