Tekutinová terapia
Tekutinová terapia.
V.Tesař,J.Vachek a kol. 2018
Používanie roztokov s vysokým obsahom chloridov /tkz. fyziologický roztok/ je spojené s rozvojom metabolickej acidózy a negatívnym ovplyvnením funkcie obličiek (znížená glomerulárna perfúzia a filtrácia, zvýšenie energetických nárokov na exkrečnú funkciu obličiek). Predpokladaným mechanizmom nefrotoxického pôsobenia roztokov s vysokým obsahom chloridov je zníženie perfúzie renálneho kortexu spôsobené aktiváciou negatívnej tubulointersticiálnej spätnej väzby. Existuje konsenzus, že roztokmi prvej voľby by mali byť balancované kryštaloidy (predpokladám napr. plasmalyte, isolyte). Syntetické koloidné roztoky na báze hydroxyethylškrobu , či želatíny neposkytujú akútne chorým parientom žiadne výhody oproti kryštaloidom. Naopak ich podávanie v rámci tekutinovej resuscitácie je spojené s rizikom rozvoja a zhoršenia priebehu AKI. O albumíne ako prirodzenom plazmaexpandéri možno uvažovať iba u pacientov s hepatálnou cirhózou, či hepatorenálnym syndrómom.
U pacientov s významnou hypovolémiou /hypotenzia, hyperlaktatémia, klinické známky hypoperfúzie tkanív/ možno liečbu začať bolusovým podaním 20-30ml roztoku /kg hmotnosti pacienta. U menej závažných foriem hypovolemie /hemodynamicky stabilný pacient/ podávame obvykle množstvo 1-2ml/kg/hod. Obnovenie diurézy a zlepšenie renálnych funkcií svedčí pre prerenálne formy AKI. Dobrým pomocným nástrojom k vyhodnoteniu preloadu u klinicky obtiažne čitateľných stavov je sonografické posúdenie zmien lumenu dolnej dutej žily v priebehu dychového cyklu. Významný (viac ako 40%) pokles priesvitu dolnej dutej žily v priebehu inspíria, podporuje podozrenie na hypovolémiu. Tam, kde sa obávame veľmi limitovanej kardiálnej rezervy, možno využiť techniku tekutinovej výzvy. Obvykle sa podáva 500-1000ml klryštaloidu behom 30min. Respektíve 250-500ml podaných za 10-15min. Pri nejasnej diagnóze príčiny šoku je možné použiť algoritmus objemovej výzvy k určeniu reaktivity obehu na doplnenie intravaskulárního volumu. Cieľom objemovej výzvy je diferenciálna diagnostika príčiny hypotenzie. Pokiaľ objemová výzva spôsobí aspoň prechodný vzostup srdcového výdaja, stredného arteriálneho tlaku a súčasne pokles srdcovej frekvencie, ďalšie doplnenie objemu je žiadúce. Pri výraznom vzostupe CVT a pretrvávajúcej hypotenzii je zrejmé, že príčinou je srdcové zlyhávanie.
Tekutinová resuscitácia často k úprave TK nestačí. Jedná sa o stavy, kde dominantnou príčinou hypotenzie je periférna cievna vazodilatácia /typicky pri vazoplégii pri sepse, hepatálnom zlyhaní/. Základným vazopresorom pre korekciu hypotenzie s nízkou systémovou rezistenciou je noradrenalín. Cieľovo možno doporučiť hodnotu stredného arteriálneho TK 65 mmHg.
Časté chyby a omyly. Tesař , Vachek 2018.
Oligúria je významným a včasným varovným signálom. Samotné vyriešenie oligúrie (napr. diuretikami) však celkový výsledok nezlepšuje! Zásadné je stanovenie jej príčiny. Oligúria je prejavom , nie diagnózou.
Rozvoj oligúrie neznamená automaticky nutnosť podávania tekutín (tzv. tekutinový reflex). Neindikované opakované tekutinové bolusy vedú k tekutinovému preťaženiu s množstvom negatívnych vplyvov na orgánové funkcie.
V ojedinelých situáciách môže byť oligúria "fyziologická" alebo predpokladaná a nemusí vyžadovať bezprostrednú intervenciu. Príkladom je oligúria po veľkých chirurgických výkonoch , kedy sú vysoké hladiny antidiuretického hormónu (ADH).
Je chybou posudzovať izolovane stav volémie podľa centrálneho venózneho tlaku CVT. Interpretácia CVT medzi 5-15 mmHg môže byť zaťažená množstvom chýb.
Frakčná exkrécia sodíku do moču (FENa) a pomer sérovej urey k sérovému kreatinínu nie sú u väčšiny pacientov dostatočne spoľahlivé a vhodné k posúdeniu prerenálnej etiológie AKI.
U hospitalizovaných pacientov s vysokým rizikom rozvoja AKI je chybou nekontrolovať sérové hodnoty kreatinínu v priebehu hospitalizácie.
Nezabúdať na výživu, ak nie je dostatočný príjem p.o. Chybou je reštrikcia proteínov s cieľom prevencie , alebo oddialenia potreby dialýzy.
Úprava dávkovania kľúčových liečiv, podľa funkcie obličiek sa podceňuje. Sérová hodnota kreatinínu či rovnice eGF zle korelujú s renálnou funkciou najmä u kriticky chorých, doporučuje sa priame meranie clearance kreatinínu.
Nemožno dopustiť, aby indikáciou k náhrade funkcie obličiek bol rozvoj uremických komplikácií, vzniknutých odkladaním niektorej z dialyzačných metód.
Je chybou nepoučiť pacienta po prekonanej AKI o zvýšenom riziku ďalšej epizódy AKI v priebehu dehydratácie (hnačkové ochorenia, opakované zvracania, nedostatočný príjem tekutín) , infekcie a pri užívaní liekov s nefrotoxickým potenciálom /napr NSAID/. Poučený by mal byť rovnako o varovných príznakoch /pokles diurézy, koncentrovaný tmavý moč) a o vhodnosti domáceho monitoringu TK a včasné konzultácie s lekárom pri poklese TK v priebehu napr. interkurentných infekcií.
Rozdelenie telesnej vody: Intracelulárna: 55% ; Intravaskulárna: 7%;
Intersticiálna: 20%; Ostatná: 18%
Roztoky: Kryštaloidy - izotonické; hypertonické ; hypotonické
- (nebalansované a balansované)
Koloidy (albumín, syntetické škroby, želatina, dextrany)
Kryštaloid izotonický : fyziologický roztok Na 154 (norma140) mmol/l ; Cl 154 (norma110) mmol/l ; pH: 5,7 (norma 7,3)
Nie je fyziologický , iba izotonický !!!
Pozor na hyperchloremickú metabolickú acidózu !
Vyššie riziko intersticiálneho edému a AKI než u iných kryštaloidov. (vyšší obsah sodíku)
Kryštaloid - hypertonický : 3%; 10%
zvyšujú osmotický tlak a spôsobujú tak rýchly presun tekutín z intersticiálneho priestoru intravaskulárne.
Ppoužíva sa na korekciu natrémie a liečbe vnutrolebečnej hypertenzie.
Balansované kryštaloidy - izotonické ,
- obsahujú menej Na než FR , obsahujú aj K; Ca a Mg .
- obsahujú pufer pre zachovanie pH neutrality.
Plasmalyte, Isolyte, Benelyte, Ringerfundin sú najčastejšie používane v intenz. liečbe.
Plasmalyte: Na 140; K:5; Mg:1,5; Cl: 98, acetát: 27; glukonát 23; osmolarita: 296;
Isolyte: Na: 137; K:4; Mg:1,5; Cl:110; acetát : 34; osmolarita: 286;
Ringerfundin: Na:140; K:4; Ca:2,5; Mg:1; Cl:127; acetát: 24; malát: 5; osmolarita:304;
Benelyte: Na:140; K:4; Ca:1; Mg:1; Cl:118; acetat:30;
Ringerov laktátový roz.: Na:130; K:5; Ca:1; Mg:1;, Cl:112; laktát 27; osmolarita: 276
Plazma: Na:140; K:4; Ca:2,2; Mg:1; Cl:105; laktát 1; bikarbonat:22; osmolarita:285, glukoza:4,5
Fyziologický roztok: Na:154; Cl:154; osmolarita:308
Koloidy: obsahujú veľké molekuly, ktoré neprestupujú endotelom intaktných ciev.
Princípom účinku je zvýšenie onkotického tlaku a následne retencia vody intravazálne (plazmaexpandery)
Vydrží 6-12 hod .
Albumín: lyofilizát ľudského albumínu 5%; 10%; a 20% roztok (20% sa používa na korekciu hypoalbuminémie).
Ideálne pri objemovú náhradu u septických a popálených pacientov.
Koloidy: HES: hydroxyethyl škroby ; syntetick škroby , 6% HES, dostupné aj vo forme balansovaných roztokov.
(Tetraspan, Volulyte) - podľa recentných študií zvyšujú riziko renálneho poškodenia. Max 30ml/kg/deň
Koloidy: na baze želatíny - gelaspan 4%, (gelofuzine, geloplasma) nezhoršujú renálne funkcie (riziko anafylakt. reakcie)
