NEFROLKA TREBIŠOV

www.NephronPower.com

  Hypokalémia  -  Trans celular shift -   insulin , beta agonists ,

                                                                     extracelular pH , hypotermia 

                                 -   U-K (mmol/24hod)  :  < 20 -  GIT/Skin losses 

                                                                   > 25  -  kidney losses *

             * Kidney losses   

                     1  HypoMg  (Mg induced K losses)

                      2  low serum  bicarbonate  (RTA, Toluene, amphotericin) 

                      3   High/normal serum bikarbonate

                                  - 1. Normal BP -  Urine Cl low 

                                                                                Vomit, NGdrainage,  

                                                                                           Post hyperkapnia

                                                                            Remote diuretic     

                                                                      - Urine Cl high 

                                                                              Recent diuretic

                                                                                      Barter/Gitelman sy 

                                          - 2. High BP  -  High renin /High Aldo 

                                                                         Reno-vascular ,

                                                                                          Renin secreting TU  

                                                                      - Low Renin/High Aldo 

                                                                      Primar Aldosteronism

                                                                                             hyperplasia/adenoma

                                                                       - Low renin /Low Aldo   

                                                                        Licorice use, Liddle sy. 

                                                                                            Cushing sy. , Geller sy.   

(BP-  blood presure;  Cl-  chloride) 

Hypokalémia - substitúcia draslíka 

(praktické rady). 

8 ampúl KCL (teda 80ml 7,45 % KCL) - zvýši hladinu sérového draslíka cca  o 1 mmol/l. 

Deficit draslíka =  (fyziologická hladina draslíka v mmol/l -  aktuálne hladina draslíka v mmol/l) x 0,3 x hmotnosť v kg. 

Do periférnej žily - podávať maximálnu koncentráciu 30 mmol/l draslíka v roztoku (teda 3 amp. KCL na 1 liter inf. roztoku). 

Do centrálneho katétra - možno podávať neriedené KCL, maximálne 40 mmol/l za hodinu, (teda 4 amp. KCL za hodinu)  

Odchýlka kalémie vzhľadom na pH :  odchýlke pH o  0,1 od fyziologickej hodnoty 7,4  zodpovedá pri acidóze zvýšenie a pri alkalóze zníženie  kalémie o približne 0,6 mmol/l  

KCl 10ml amp.  7,45%   - na 1 ml pripadá 1 mmol  draslíka

Cardilan 10ml amp.  - na 1 ml pripadá 0,27 mmol draslíka a 0,139 mmol Mg. 

Max denná dávka kália je  do 100-120 mmol !!!!

-Pokiaľ spolu riešime otázku hyperkalémií, je dobré apriori vedieť, že hyperkalémie sú často poliekové teda po napr. ACEi, sartanoch, antialdosterone (VEROSPIRON, INSPRA), po substitučnej liečbe (KCL, Kaldyum, Cardilan).

- Často sa stáva , že je kalémia skreslená neadekvátnym odberom krvi, dlhým státim odberu pred doručením do laboratória (pre objektivizáciu radšej opakovať vyšetrenie, odkvapkávaný odber)  

- pacienti zvyknú mať návštevy a obľúbené potraviny donášané pre hospitalizovaných sú banány, zaváraniny, sušené ovocie...je dobré to skontrolovať

- pri objektívnej hyperkalémii je podstatné vyšetriť ABR - závažnejšia acidóza navodzuje distribučnú hyperkalémiu (teda presun kália z intracelulárneho do extracelulárneho priestoru) 

- latentnú hyperkalémiu do 6,5 mmol/l  zvykneme riešiť obmedzením príjmu kália v strave, úpravou medikamientóznej terapie (vynechanie ACEi, sartanu, Verospironu, substitúcie kália  - KCL, Cardilan),  riešením metabolickej acidózy (napr. Vitacalcin 3x1...3x2tbl za podmienky  normo- alebo hypo-kalcémie).  K dispozícii na zapožičanie je na dialyzačnom oddelení a INT oddelení preparát Sorbisterit (3x1 odmerka).   V indikovaných prípadoch pomôže aj diuretikum (Furosemid).  

- pokiaľ detekujete hyperkalémiu nad 6,5 mmol/l  klinicky manifestnú (hlavne hemodynamicky závažné poruchy rytmu srdca) je potrebné emergentne kontaktovať dialyzačné stredisko - viď nasledujúcu pasáž o podaní calcium chloratum iv.

Hyperkalémia. (salbutamol pri hyperkalémii !!!)    Vladimír Tesař, Jan Vachek,2018, Moderní farmakoterapie v nefrologii. 

Stredne závažná hyperkalémia (6,0-6,4mmol/l) bez EKG zmien. 

- Presun kália intracelulárne - infúzia glukózy s inzulínom : 10j krátko pôsobiaceho inzulínu a 25g glukózy behom 15-30min (napr. 10j v 125ml 20% glukózy,  nástup účinku behom 15-30 min. , maximum za 30-60min - monitorovať glykémiu  ,   alternatívne  10j krátko pôsobiaceho inzulínu v 500ml 10% glukózy behom 60min, monitorovať glykémiu ) 

- Eliminácia kália z organizmu: kľučkové diuretiká nemajú klinicky významný kaliuretický účinok - ale možno skúsiť v situáciách, kde očakávame adekvátnu diuretickú odpoveď (mierne formy AKI) - vhodné hlavne pri prevodnení a hypertenzii.  Ionotomenič (kalcium resonium15-30g p.o.) sa u AKI sprevádzajúce kritický stav nepoužíva. možno zvážiť pri akútnom zhoršení CKD u inak stabilných pacientov s funkčným tráviacim traktom. (Nástup účinku o 1-3hod. , max. účinku o 6 hod.)

- hemodialýza - zvážiť pri súčasnej oligúrii  (pri šokovom stave - kontinuláne metódy CVVH)   A v súvislosti s ťažkou acidózou.  

Závažná hyperkalémia (nad 6,5mmol/l) ,  bez toxických EKG zmien. 

- Beta 2 mimetiká - SALBUTAMOL 5mg nebulizáciou  (opakované podanie môže byť nevyhnutné) 

- Bikarbonát sodný - 50 mmol  (teda 50ml)  8,4% roztoku intravenózne behom 5 min., ak je metabolická acidóza Jeho podanie je menej   účinné než glukóza s inzulínom , alebo salbutamol. najúčinnejšia je ich kombinácia. 

Závažná hyperkalémia s toxickými EKG zmenami. 

- kalcium chlorid /calcium chloratum/ 10ml 10% CaCl2  (alebo 30ml Ca glukonátu ) iv behom 2-5 min., antagonizulje toxický vplyv kalia na membrány buniek myokardu - znižuije riziko malígnej arytmie - neznižuje hladinu draslíku.

Pseudohyperkalémie. 

Zistilo sa, že pacient trpiaci na prolymfocytárnu leukémiu má extrémne vysoké hladiny draslíka v sére. Mechanizmus zjavnej biochemickej zmeny sa skúmal a zistilo sa, že ide o falošnú abnormalitu súvisiacu s lýzou veľkej hmoty lymfocytov in vitro. Toto pozorovanie in vitro sa nazýva pseudohyperkaliémia a nemalo by sa zamieňať za skutočné poruchy, ktoré si vyžadujú liečbu.

Determinants of Magnitude of Pseudohyperkalemia in Thrombocytosis

Ho-Jung Kim, M.D., Choon-Hae Chung, M.D., Chul-Oong Moon, M.D., Chan-Gook Park, M.D., and Soon-Pyo Hong, M.D.Department of Internal Medicine, College of Medicine, Chosun University, Kwangju, Korea

Abstraktné doštičky majú vysoké koncentrácie draslíka, a keďže sa časť z nich uvoľňuje pri zrážaní krvi, draslík v sére je preto o niečo vyšší ako draslík v plazme. U pacientov s trombocytózou môže byť množstvo uvoľneného draslíka značné a sérový draslík sa môže významne zvýšiť in vitro (pseudohyperkalémia). Pseudohyperkalémia bola hlásená pri rôznych trombocytemických stavoch vrátane polycythemia vera, myeloproliferatívnych porúch, akútnej a chronickej myelocytovej leukémie a postplenektómickej trombocytózy1–11). Stupeň pseudohyperkalémie (rozdiel medzi sérovými a plazmatickými koncentráciami draslíka) je očividne úmerný počtu krvných doštičiek, ale ostatné faktory, ktoré ovplyvňujú veľkosť pseudohyperkalémie, nie sú dostatočne známe. Táto štúdia sa zaoberá rôznymi faktormi, ktoré prispievajú k pseudohyperkalémii, navrhuje nový matematický vzorec na predpovedanie jeho rozsahu pri trombocytóze a hodnotí presnosť tohto vzorca u pacientov s trombocytózou v dôsledku polycythemia vera.