Bežne vyšetrovaný D vitamin je cholekalciferol, teda ešte nie účinná forma D vitamínu: takzvaný D3 vitamín.
Ten sa metabolizuje v pečeni a náslesledne 1 alfa hydroxilázou v tubulárnych bunkách obličiek vzniká 1,25 D3 - teda účinná forma D vitamínu- kalcitriol.
Substitúcia D vitamínu prináša: supresiu iPTH hormónu, zvyšovanie kalcémie
a fosfatémie, ale aj riziko hyperkalciúrie (urolitiáza). Ordinovanie dlhšie trvajúcej substitúcie D vitamínu "naslepo" teda bez monitorovania týchto parametrov je preto do značnej miery rizikové.
Preparát alfaD3 je teda molekula s už realizovanou hydroxiláciou v 1alfa lokalite D3. Je určená pre pacientov s ťažkou formou nefropatie - pri ktorej 1-alfa hydroxilácia už v dostatočnej mierne renálne nie je možná. Hladinu tejto formy viamínu D laboratórne nie je možné v našich podmienkach stanoviť. Nečudujme sa teda, ak pacient napriek užívaniu preparátu alfaD3 má v biochémii kriticky nedostatočnú hladinu základného D3 vitamínu. Je z nášho pohľadu zbytočné takýto preparát pacientom s iba ľahkou formou nefropatie, alebo bez zjavnej nefropatie vôbec nasadiť. Racionálnejšia je substitúcia preparátom Vigantol - teda základnou formou D vitamínu , ktorú navyše vieme biochemicky monitorovať. Dávky Vigantolu u nás 2-3 kvapky do lyžičky mlieka denne. Alebo 15-16 kv týždenne.
V nefrologickej praxi používame ešte upravenú formu D vitamínu : takzvaný PARIKALCITOL. Teda analog vitaminu D. Rovnako sa nedá biochemicky jeho hladina stanoviť. Jeho dávkovanie upravujeme podľa parametrov S-Ca,S-P a iPTH. Rozdiel v účinku mezi natívnym vitamínom D a analógmi nespočíva vo väzbe na receptor. Jeho podstata nie je presne známa.V každom prípade je liečba analógom účinná nie len v súvislosti so supresiou iPTH pri sekundárnej renálnej hyperPTH, ale aj s klesaním albuminúrie.
V praxi sa stáva, že pacient užíva niekoľko foriem D vitamínu súčasne pretože ho indikujú ortopedi, endokrinologovia, aj nefrológovia. Následné riziko hyperkalcémie,hyperkalciúrie ale aj supresie PTH a vzniku adynamickej kostnej choroby výrazne rastie a liečba je značne chaotická. Oplatí sa v mineralograme štandartne vyšetrovať okrem K,Na a Cl aj hladinu Ca, práve z týchto dôvodov.
Hyperkalciúriu monitorujeme z vyšetrenia odpadu Ca v zbere moču za 24 hodín.
(Referenčná hodnota do 8 mmol/24hod. - pozor veľa pacientov "prezbiera moč" čo skreslí výsledok, preto je možno zaujímavé všimnúť si hodnotu U-Ca/liter v referenčnej hodnote do cca 4-4,5mmol/l . )
Hyperkalcémia - LIEČBA www.internimedicina.cz | 2011; 13(7 a 8) |
Liečba závisí na závažnosti hyperkalcémie a na klinickom obraze. Při miernej hyperkalcémii (kalcemia do 3,0 mmol/l) je nutný dostatok tekutin a vynechanie liekov zvyšujúcich kalcemiu.Tažšia hyperkalcémia (3,2 až 3,7 mmol/l) musí byť liečená veľmi agresívne na jednotke intenzívnej starostlivosti. Hyperkalcémia nad túto hladinu je priamo život ohrozujúca. Vetšina liečebných mechanizmov smeruje ku zníženiu resorpcie kalcia z kosti, zvýšeniu kalciúrie a zníženiu resorpcie kalcia črevom. Veľmi dôležité je porozumieť mechanizmu vzniku hyperkalcémie. Hyperkalcemia spôsobené nádormi je spôsobená večšinou nadmernou kostnou resorpciou, a preto obmedzovanie resorpcie kalcia črevom má len minimálny účinok.
Dobrá rada
Obmedzenie resorpcie kalcia črevom významne prispieva ku zníženiu kalcémie, pri hyperkalcémii spôsobenej intoxikáciou vitaminom D s vystupňovanou resorpciou kalcia črevom. Pretože hyperkalcémia vedie k dehydratácii v liečbe , je na prvom míeste hydratácia pacienta. Snažíme sa dodať tekutiny per os, ak to nie je možné , poptom intravenózne 3–6 litrov fyziologického roztoku denne podľa merania CVT. Sodík znižuje reabsorpciu kalcia a tým zvyšuje kalciúriu. Pri správnej hydratácii (množstvo moča okolo 3000 ml) je možné užiť vnútrožilne v dávke 40 až 80 mg každé 2 až 4 hodiny furosemid který pôsobí znížené vstrebávanie nátria a kalcia v obličkách. Táto liečba zníží kalcémiu o 0,5 až 1,0 mmol/l.
U pacientov s PHPT (primárna hyperPTH) a hyperkalcemiou je liekom prvej voľby paratyroidektomia. Kalcimimetiká sú látky, které modulujú kalciové receptory kalcium sensing receptor CaSR) v bunkách prištítnych teliesok a tak zvyšujú citlivosť ku kalciu, sú úspešné u PHPT. Vedú k poklesu syntézy a vylučovania PTH a ku zníženiu proliferačnej aktivity buniek příštítnych teliesok (cinacalcet Mimpara Amgen, R 568 telcalcet). Hyperkalcemiu, ktorá je pôsobená zvýšenou kostnou resorpciou, je možno ovlyvniť bisfosfonátmi, ktoré by mali byť podávané cestou vnútrožilovou vo väčšom volume fyziologického roztoku.
Bisfosfonáty obsahujúci dusík pôsobia na osteoresorpciu na úrovni farnesyl pyrofosfatázy, zatiaľčo tie, které dusík neobsahujú, pôsobia na úrovni inaktivnej ATP. Bisfosfonáty pôsobia priamo na aktivitu osteoklastov, pôsobia ich apoptózu. Pri liečení hyperkalcemie zpôsobenej vystupňovanou osteo resorpcíou u nádorov bisfosfonáty znižujú produkciu interleukinu 6 bunkami kostnej drene a zvyšujú produkciu osteoprotegerinu v osteoblastech. Vedle toho znižujú tvorbu nových osteoklastov a znižujú ich aktivitu, bránia nádorovým bunkám k prilnutiu ku kosti a proliferácii, robia apoptózu osteoklastov a zvyšujú apoptózu nádorových buniek.
Pamidronát (Pamitor) podávame i. v. 60 až 90 mg behom 4 hodin jednorázovo u nemocných s hyperkalcemiou v rozmezí 3,0 až 3,4 mmol/l so sledovaním poklesu kalcemie. U nemocných s kalcemiou nad 3,5 mmol/l je možné použiť dávku až 90 mg i.v. Zoledronát (Zometa) se používá v infuzi v dávce 4 nebo 8 mg podľ závažnosti hyperkalcémie. Ibandronat (Bonviva) sa podáva v dávke 0,2 až 6 mg v 4hodinové infuzii rovnako podľa závažnosti hyperkalcémie.
Kalcitonin je hormon tvorený parafolikulárnymi bunkami štítnej žľazy. Pôsobí útlm resorpcie kosti navodenej aktivitou osteoklastov. Používa sa k liečbe bolesti kostných metabolických ochorení s vysokou aktivitou osteoklastov. Navodzuje hypokalcemiu a analgeziu pravdepodobne príamym účinkom na mozkové oblasti, kde se odohráva vnímanie bolesti. Podáváme 200 IU ľudského kalcitoninu s. c. alebo i. v. každých 6 hodin ako rýchlu, ale krátkodobú blokádu kostnej resorpcie.
Tam, kde neuspejeme s liečbou liekmi, je nutné zahájiť liečbu hemodialýzou.
Ako podporný liek brániací vstrebávaniu kalcia črevom je možné použiť kortikoidy. Glukokortikoidy inhibujú tvorbu kalcitriolu a tým črevnú resorpciu kalcia. Jsou úspešné u hyperkalcemií spôsobených plazmocytomom, granulomatóznymi ochoreniami a leukémiou.
