TMA - Trombotická mikroangiopatia.
TMA /trombotická mikroangiopatia/
Orgánová klinika TMA:
Neurologické príznaky (Zmätenosť, záchvaty, mrtvica , iné poškodenie mozgu)
Porucha funkcie obličiek (Zvýšený kreatinín, zníženie GF, zvýšený krvný tlak, neobvyklý nález v moči.
Gastrointestinálne príznaky ( hnačka, nauzea, bolesť brucha, gastroenteritída, pankreatitída)
Očné príznaky (bolesť a rozmazané videnie, okluzia ciev sietnice, Krvácanie do oka)
Poškodenie funkcie pľúc (dušnosť, pľúcne krvácanie, pľúcny edém)
Kardiovaskulárne príznaky( IM, hypertenzia, arter. stenóza, periférna gangréna)
TMA - trombotická mikroangiopatia.
S objavením sa pacienta s akútnym renálnym zlyhaním a závažnou trombocytopéniou – prichádza podozrenie na hemolytickú aktivitu. (Dif. dg. HUS- hemolyticko-uremický syndróm, aHUS - atypický HUS, TTP- trombotická trombocytopenická purpura)
Okrem vyšetrenií LDH (zvýšená hladina) , haptoglobínu (znížená hladina - je spotrebovaný) , prítomnosť schistocytov v KO, Coombsov test - antiglobulinový test, alebo zníženého Hg a samozrejme v KO trombocytopénie, je aktuálne aj vyšetrenie aktivity ADAMTS 13.
Pozor neindikujte vyšetrenie ADAMTS 13 ako prvé - "len tak z brucha" - je potrebná postupnosť vyšetrení.... (V labaku by vas aj tak umravnili :) ADAMTS 13 sa vyšetruje zo vzorky periférnej krvi 1-3ml. Laboratóriá často uprednostňujú citrátovú zmrazenú plazmu (v KE – sú už schopní vyšetriť ADAMTS 13) Odber je treba realizovať pred podaním plazmy !!!
Výsledok aktivity ADAMTS 13 je rozhodujúce pri odlíšení aHUS od TTP a následne indikácii liečby Eculizumab-om (SOLIRIS). Ide o životzachaňujúcu liečbu firmy Alexion – s potrebou podať ju čo najskôr. Pozit. test Shiga-toxin/EHEC odlišuje hemolyticko-uremický syndróm s Escherichia coli produkujúcou Shiga-toxín (STEC-HUS). Po potvrdení TMA pomocou laboratórnych hodnôt trombocytopénie, mikroangiopatickej hemolýzy a zmeraní príznakov orgánovej dysfunkcie je rozhodujúca diagnostika základnej príčiny ochorenia. Test aktivity ADAMTS13 môže potvrdiť TTP alebo aHUS, zatiaľ čo testom na Shiga-toxín sa dá detegovať STEC-HUS:
- Aktivita ADAMTS13 rovná alebo nižšia ako 5 % potvrdzuje diagnózu TTP
- Pozitívny test vzoriek stolice na Shiga-toxín a dôkaz infekcie STEC v sérologických vzorkách potvrdzuje diagnózu STEC-HUS[43]
- Aktivita ADAMTS13 vyššia ako 5 % a neprítomnosť Shiga toxínov vo vzorkách stolice zvyšujú pravdepodobnosť pozitívnej diagnózy aHUS
Formy TMA : TTP, aHUS, STEC-HUS.
1. aHUS /atypický hemolyticko-uremický syndróm/ sa prejavuje klinickými príznakmi TMA (trombocytopénia, mikroangiopatická hemolýza a symptómy orgánovej dysfunkcie). aHUS však nie je jedinou chorobou, ktorá spôsobuje systémovú TMA, preto je nevyhnutná diferenciálna diagnostika.
2. Ďalšie najčastejšie TMA zahŕňajú trombotickú trombocytopenickú purpuru (TTP - trombotická trombocytopenická purpura ) a
3. hemolyticko-uremický syndróm s Escherichia coli produkujúcou Shiga-toxín (STEC-HUS).
Po potvrdení TMA pomocou laboratórnych hodnôt trombocytopénie, mikroangiopatickej hemolýzy a zmeraní príznakov orgánovej dysfunkcie je rozhodujúca diagnostika základnej príčiny ochorenia. Test aktivity ADAMTS13 môže potvrdiť TTP alebo aHUS, zatiaľ čo testom na Shiga-toxín sa dá detegovať STEC-HUS:
- Aktivita ADAMTS13 rovná alebo nižšia ako 5 % potvrdzuje diagnózu TTP
- Pozitívny test vzoriek stolice na Shiga-toxín a dôkaz infekcie STEC v sérologických vzorkách potvrdzuje diagnózu STEC-HUS
- Aktivita ADAMTS13 vyššia ako 5 % a neprítomnosť Shiga toxínov vo vzorkách stolice zvyšujú pravdepodobnosť pozitívnej diagnózy aHUS
V prípade nedostupnosti výsledkov pre ADAMTS13 možno použiť hladiny kreatinínu v sére (SCr) a krvných doštičiek na predpovedanie aktivity ADAMTS13 u pacientov s TMA. Hladina kreatinínu v sére >150 - 200 μmol/l (>1,7 - 2,3 mg/dl) u dospelých alebo počet krvných doštičiek >30 000/mm3 takmer úplne vylučuje diagnózu závažnej nedostatočnosti ADAMTS13 a teda TTP.
Aj keď je aHUS hlavne genetické ochorenie, 30 - 50 % pacientov nemá identifikovateľnú genetickú mutáciu. Genetické testovanie sa teda na diagnostiku tohto ochorenia použiť nedá. Nie každá genetická mutácia má prognostickú hodnotu. Spolu s obmedzenou dostupnosťou genetického testovania kvôli vysokým nákladom a časovou náročnosťou analýzy výsledkov to znamená, že takéto testy nie sú vhodné na prvotné zhodnotenie a starostlivosť o pacientov s aHUS.[
Liečba : Výmena/infúzai plazmy (PE/PI)
Aj keď sa PE/PI bežne používa, neexistujú žiadne kontrolované štúdie ich bezpečnosti alebo účinnosti pri aHUS. U niektorých pacientov nastalo zlepšenie hematologických výsledkov, no u iných pacientov pretrváva napriek prvotnej PE/PI dysregulácia komplementu a TMA. To môže byť spôsobené tým, že PE/PI nepostačuje na odstránenie mutantných komplementových faktorov alebo na náhradu nedostatočných faktorov, PE/PI teda vedie len k obmedzenej klinickej reakcii. Americká spoločnosť pre aferézu dáva k liečbe aHUS pomocou PE/PI neisté odporúčanie na úrovni 2C kvôli „nízkej“ alebo „veľmi nízkej“ kvalite dôkazov v prospech ich používania.
Chronická dialýza
Transplantácia
Napriek historickému používaniu u pacientov s aHUS neriešia transplantácie obličiek nekontrolovanú aktiváciu komplementu, ktorá spôsobuje progresívnu systémovú TMA. V závislosti od konkrétnej genetickej mutácie sa až u 90 % pacientov aHUS opätovne vyskytne po transplantácii obličky. Po transplantácii obličky spôsobuje pretrvávajúca, nekontrolovaná aktivácia komplementu spojená s aHUS stratu štepu, ktorú u väčšiny pacientov nemožno vyriešiť pomocou PE/PI. Kombinovaná transplantácia pečene a obličky je kvôli obmedzenej dostupnosti použiteľných orgánov k dispozícii len veľmi nízkemu počtu pacientov. Okrem toho zápal a TMA pretrvávajú v iných orgánoch a existuje výrazné riziko smrti, ktoré mnohí lekári a pacienti považujú za nadmerné.