NEFROLKA TREBIŠOV

Doporučené postupy a algoritmy v nefrológii. (O.Viklický, V.Tesař,S.Dusilová-Sulková) 

                Hyponatrémia

Meranie osmolality

1 -  izoosmolárne sérum (280–295 mosm/kg)         pseudohyponatremia

2 -   hypoosmolárne sérum (< 280 mosm/kg)

   Odhad volumu :   A:  euvolemia  -     SIADH, hypotyreóza

                                B:  hypervolemia         

                                  U-Na < 20 mmol/ l: opuchy,cirhóza,srdcové zlyhanie,nefrot.sy.

                                   U-Na > 20 mmol/l:  zlyhanie obličiek

                                 C:  hypovolemia

                                   U-Na   < 20 mmol/l:    extrarenálne straty sodíka /napr GIT/    

                                    U-Na   > 20 mmol/l:     renálne straty  /napr. diuretika/

3-  hyperosmolárne sérum (> 295 mosm/kg)      hyperglykemia

www.NephronPower.com

Hyponatremia (PNa<135 )   :   

          -  P osm < 275  - Uosm>= 100  -  UNa<20  (Hypovol., Cirrh., HF)

                                                         - UNa>=30  (SIADH, Cortisol deficit)  

                                    - Uosm <100  ADH indep. (primary polydipsia   

                                                                           Low solute intake, Low GFR

          - P osm >=275      -  Isotonic (Pseudohyponatremia

                                                     - hyper Trgl., hyperGlyk, hyperChol.)

                                    -  Hypertonic (hyperglycemia, manitol) 

                                     - Hypotonic  ineffective osmoles - (urea,ethanol; 

                                                                                            Toxic  alcohols)   

NEFROLOGIE KRITICKÝCH STAVU  (Petejová, Zdražil, Teplan, Martínek)

Kritériá SIADH                                 Doplnkové kritériá. 

osmolalita sera < 275 mOsm/kg                koncentrácia KM v sére <240

osmolalita moču > 100 mOsm/kg               koncentr. urey v sére < 3,6mmol/l   

klinicky euvolemia                                       (nemožno korigovať hyponatrémiu 

koncentracia Na v moči > 30mmol/l            infúziou fyziologického roztoku) 

v terapii nie sú diuretiká                            frakčná exkrécia Na> 0,5%

vylúčená hypothyreóza                                úprava hyponatremie po reštrikcii tekutín   

vylúčená drenálna insuficiencia,                  frakčná exkrécia urey>55%

vylúčený hypopituitarizmus                          frakčná exkrécia KM >12%   

                          SIADH                 Diabetes  INSIPIDUS             CSWS

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

S-Na mmol/l:      pod 135;                nad 145;                                pod 135   

U-Na mmol/l:      nad 25;                  pod 25;                                  nad 25

S-osm mmol/kg:  pod 280;                 nad 295;                             pod 280

osm. :             U-osm je > S-osm ;   U-osm < S-osm ;             U-osm > S-osm

cirkul. obj:        hypervolémia/                  ?                                 hypovolémia

                   alebo normovolemia     

diuréza:         normálna/znížená;           zvýšená;                              normálna 

dU-Na mmol/l:    pod 100-150;             =/<Na;                               nad 150                               

renin,aldosteron:  norm.;               norm. alebo zvýšená;     norm, alebo zvýšená 

ADH:                   zvýšená;                    znížená                       norm., ev. sek zvýš.

Hyponatrémia - substitúcia nátria.

(praktické rady) 

Akútna hyponatrémia /trvanie do 48 hod/ - korekcia o 2 mmol/l/hodinu

Chronická hyponatrémia /trvanie nad 48 hod/ - korekcia o 0,5 mmol/l/hodinu 

Deficit Na v mmol = hmotnosť v Kg x f x (S-Na cieľová v mmol/l - S-Na aktuálna v mmol)       

(kde  f= u muža 0,6  ; u ženy 0,45) 

PODANIE  1 ml 3% NaCl na Kg hmotnosti zvýši S-Na o 1 mmol/l 

Hyperglykémia indikuje pseudohyponatrémiu. 

Vzostup glykémie o 3,5 mmol/l vedie k poklesu natrémie cca o 1 mmol/l. 

Hyperlipidémia  indikuje pokles podielu vody v plazme - hodnoty natrémie klesajú , ale osm. zostáva rovnaká. 

S-Na: 105-120 mmol/l  

          -   s neurologickými príznakmi - korekcia o 1-2 mmol/l/hod.

           -   bez neurologických príznakov - korekcia o 0,5 mmol/l/hod. 

S-Na: pod 105 mmol/l  - korekcia o 1-2 mmol/l/hod ;

po dosiahnutí S-Na: 120 mmol/l ďalej už rýchlosťou max. 0,5 mmol/hod. 

Menežment hyponatrémie: 

 (European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association)

 Manažment v prvej hodine bez ohľadu  na to, či ide o akútnu alebo chronickú hyponatriémiu Odporúčame podávať okamžitú intravenóznu infúziu 150 ml 3% hypertonického  roztoku NaCl alebo ekvivalentu  počas  20 minút. 

Navrhujeme skontrolovať koncentráciu sodíka v sére  po 20 minútach  v čase  opakovaného podania infúzie 150 ml 3% hypertonického roztoku NaCl  alebo ekvivalentu počas nasledujúcich  20 minút.

Navrhujeme opakovať tieto dve horeuvedené terapeutické odporúčania  dvakrát alebo až do dosiahnutia cieľovej hodnoty 5 mmol/l zvýšenia koncentrácie sodíka v sére. 

Pri stredne ťažkej alebo ťažkej  hyponatriémii odporúčame vyhýbať sa zvýšeniu koncentrácie sodíka v sére väčšiemu ako 10 mmol/l počas prvých 24 hodín a väčšiemu ako 8 mmol/l počas každých 24 hodín následne. 

Pri stredne ťažkej alebo ťažkej  hyponatriémii navrhujeme kontrolu  koncentrácie sodíka v sére  každých šesť hodín, pokiaľ sa koncentrácia sodíka v sére nestabilizuje za stálej liečby.

SIADH (Syndrom of Inappropriate secretion of ADH-/antidiuretický hormón/)

- Hyponatrémia je v úvode dilučná v dôsledku retencie tekutín. Organizmus na hypervolémiu reaguje natriurézou , ktorá strháva vodu. Tým dochádza ku strátam vody aj Na ( je udržovaná euvolémia, nie sú prítomné opuchy ani hypertenzia) . Vďaka nátriuréze sa zvyšuje koncentrácia moču. U chronického SIADH sú teda stráty Na rovnako významné ako retencia vody. U SIADH nie je smäd inhibovaný hypoosmolalitou plazmy.

Kritériá:  

 - normovolémia či mierna hypervolémia, je vyšší CVT (norma 0-12cm) a pozitívna bilancia tekutín.

- S-Na<130mmol/l, S-osmol<280mmol/kg

- U-osmol>100mmol/kg(retencia vody), znížená diuréza

- koncentrácia Na⁺ v moči je zvýšená (U-Na>20mmol/)

- odpad U-Na⁺ za  24 hodín je normálna

- hypoosmolalita plazmy s poklesom hemoglobínu , urey, kreatinínu a sérových bielkovín

- elevácia ADH v sére

DIF Dg.                  SIADH                 a             CSWS

Dehydratácia                -                                                              +

telesná hmotnosť             zvýš. /N                                                    zníž.

diuréza                                 zníž/N                                                       zvýš.

CVT                                     zvýšené/N                                                 znížené

osmolalita S                   znížená                                                     znížená

osmolalita U                    zvýšená                                                    zvýšená

Htk, celkové bielkoviny         zníž./N                                                        zvýš.

S-kyselina močová                zníž.                                                          N

U-kyselina močová                 zvýšená                                                zvýšená/N

GF                                        zvýšená                                                      N

U-Na                                      zvýš.                                                        zvýš. 

S-K                                        zníž/N                                                   zvýšená/N

ANP,BNP/natriuretické peptidy     N/zvýšené                                            zvýšené

Patofyziologia: 

Zvýšená produkcia ADH v hypotalamo-hypofyzárnom systéme asi prostredníctvom volumreceptorov

      - pri poškodení hypofýzy, hypotalamu, apod. (tu ale častejšie býva diabetes insipidus)

        - pri krvácaní a traumatuických zmenách , tumoroch ,  abscesoch, meningitídach

Paraneoplastická produkcia ADH/ADH like produktov

         - malobunkový bronchogénny karcinóm , thymom,  hormonálne aktívne nádory GIT, benígne

            expanzie mediastina, pľúcne choroby (napr.TBC, pneumonitídy...)

Dôsledok medikácie:

        - fenothiazidy, tricyklické antidepresíva, IMAO, SSRI, CBZ, narkotiká, clofibrát, cyklofosfamid.

Terapia akútna

- reštrikcia tekutín  (500-1000 ml/24hod)

- suplementacia Na (NaCl10%  1-5ml/hod do CŽK

    FR 1/1+NaCl 10% (do perif. žily<800mOSm/l)   

- Furosemid 40mg i.v. (kľučkové diuretikum inhibuje výrazne reansorbciu voľnej vody a interferuje tak spôsobením ADH.

-závažná hyponatriémia  pod 115 mmol/l je indikácia na akútnu HD liečbu

Terapia chronická

- Furosemid (1-2tbl denne)

- Lithium  carbonát /tbl 300mg/ 1-3 tbl denne, blokuje ADH v dist. tubule

Hypernatrémia:

Príčiny hypernatremie :

1. nadbytok hypertonických tekutín

2. intravenózne infúzie (napr. antibiotík)

3. totálna parenterálna výživa, enterálna výživa

4. vysoký príjem soli v diete (vzácne)

 5. stav po topení  v slané vode (vzácne)

6. zvýšené straty vody

7. renálne – diabetes insipidus, diuretika, osmotická diuréza (glukóza, urea)

8. črevné  – hnačka , užívanie laxatív

9. kožné – potenie, popáleniny

10. znížený pocit smädu

11. starší pacienti

12 psychotropné lieky

Zmena Na =

(koncentrácia Na  v podávanom roztoku – koncentrácia sodíku v sére)  / 

celková telesná voda  (teda 60% hmotnosti u muža alebo 50% hmotnosti u ženy )      

+     1

(Na každých 1000 ml infundovaného roztoku 5% glukózy - neobsahuje žiadne Na iony)

Hypernatrémiu sa doporučuje znižovať opatrne (o cca 10 mmol/l/deň ) 

Nepodávať viac ako 50% deficitu bezsolútej vody denne . 

hypernatrémia sa spája s vysokou mortalitou .