NEFROLKA TREBIŠOV

Vážení kolegovia, milí priaznivci nefrológie!

Poslaním tejto stránky je uľahčiť vzájomnú spoluprácu lekárov v regióne Trebišov. Zjednodušiť dostupnosť informácií o nefrologickej problematike a hlavne predchádzať klinickým komplikáciám našich pacientov.

Na našej stránke nájdete aktuálny rozpis pohotovostných telefonických služieb nefrológov v Trebišove v časti: Telefonická pohotovosť.

Podeľte sa s nami o svoju kazuistiku, podnet, názor.

Pre objednanie sa na vyšetrenie , trvá nutnosť telefonickeho kontaktu vopred na čísle:

 0905 413 532

Kalkulačka GF  MDRD :  

http://www.naskl.cz/odhad-glomerularni-filtrace-gfr-dle-mdrd/

Relatívne bezpečné antibiotiká u pacienta po transplantácii obličky

s prihliadaním na interakcie s imunosupresiou. 

Antibiotiká s rizikom alebo obmedzením

Bezpečné antibiotiká pri uroinfekcii v tehotenstve

Nitrofurantoín sa neodporúča v posledných týždňoch tehotenstva kvôli možnému riziku pre novorodenca (hemolytická anémia). Trimetoprim-sulfametoxazol, fluorochinolóny (napr. ciprofloxacín) a tetracyklíny sú nevhodné – môžu poškodiť vývoj plodu

Fyziologický roztok Nie je fyziologický, iba izotonický !

Vyššie riziko intersticiálneho edému a AKI než u iných kryštaloidov.

(vyšší obsah sodíka) 

Pozor na hyperchloremickú metabolickú acidózu ! 

Izotonický kryštaloid - fyziologický roztok:  Na  154 (norma140) mmol/l ;

Cl  154 (norma110) mmol/l   ; pH: 5,7 (norma 7,3) 

Balansované kryštaloidy - izotonické , 

- obsahujú menej Na než FR , obsahujú aj K; Ca  a Mg .

-  obsahujú pufer  pre zachovanie pH neutrality.   

Plasmalyte, Isolyte, Benelyte, Ringerfundin sú najčastejšie používane v intenz. liečbe. 

Plasmalyte: Na 140;  K:5; Mg:1,5; Cl: 98, acetát: 27; glukonát 23;  osmolarita: 296; 

Isolyte:   Na: 137;  K:4;  Mg:1,5; Cl:110;  acetát : 34;  osmolarita: 286;  

Ringerfundin:  Na:140; K:4; Ca:2,5; Mg:1;  Cl:127;  acetát: 24;  malát: 5; osmolarita:304; 

Benelyte:  Na:140;  K:4; Ca:1; Mg:1;  Cl:118;  acetat:30;  

Ringerov laktátový roz.: Na:130;  K:5; Ca:1; Mg:1;, Cl:112;  laktát 27; osmolarita: 276

Plazma: Na:140; K:4; Ca:2,2; Mg:1; Cl:105; laktát 1; bikarbonat:22; osmolarita:285, glukoza:4,5

Fyziologický roztok: Na:154; Cl:154;  osmolarita:308

viac v časti : Tekutinová terapia. 

Od septembra 2024  je možná preskripcia empagliflozinu 10mg z nefrologickej indikácie: 

Hradená liečba  pri  CKD a  GF: 0,33-0,77ml/s  (20-45ml/min) 

alebo s GF: 0,75-1,5ml/s (45-90ml/min) a zároveň albuminúriou uACR =, alebo > ako 20mg/mmol  (200mg/g).   

(ak sú zároveň liečení primeranou dávkou iRAAS (alebo majú kontraindikovanú liečbu iRAAS, respektíve ju netolerujú ) 

Liečba nie je hradená pre pacientov s geneticky podmienenou  polycystickou chorobou obličiek , alebo s DM 1.typu. 

EDKA-  Euglycemic Diabetic Ketoacidosis.   10/29/2020

Michael C. Plewa; Michael Bryant; Robin King-Thiele 

Mercy St. Vincent Medical Center

Campbell

 Euglykemická DKA je klinický syndróm vyskytujúci sa u diabetikov s DM  typu 1 a typu 2 charakterizovaný euglykémiou, v prítomnosti závažnej metabolickej acidózy (pH nižšie ako 7,3 a hydrogenuhličitan menej ako 18 mEq/l a ketonémie. 

Základný mechanizmus EDKA je sekundárny v dôsledku deficitu sacharidu (glycid), čo vedie ku generalizovanému zníženiu sérového inzulínu a nadbytku regulačných hormónov, ako je glukagón, adrenalín a kortizol.

Mechanizmus:

Zvýšený pomer glukagón/ inzulín vedie k zvýšenej lipolýze, zvýšenému uvolneniu mastných kyselín a ketoacidózy. 

Produkcia ketónového tela v EDKA je podobná DKA s kyselinou octovou, kyselinou beta-hydroxymaslovou a acetónom. Výsledná metabolická acidóza anionovej medzery spúšťa respiračnú kompenzáciu a pocit dýchavičnosti, ako aj nevoľnosť, anorexiu a vracanie.

Deplécia volumového objemu vyplýva zo zníženého perorálneho príjmu, vracania a osmotickej diurézy spôsobenej glukozúriou, ďalej zhoršuje zvýšenie hladín glukagónu, kortizolu a adrenalínu , zhoršuje lipolýzu a ketogenézu.

Okrem toho aj znížená glukoneogenéza pečene ako pri pôste, kde je pečeňový glykogén už vyčerpaný, alebo zvýšená glukozúria obličkami, prispievajú k EDKA.

Inhibitory SGLT2 sú novšou triedou antidiabetík, ktoré zvyšujú riziko EDKA bez ohľadu na trvanie expozície.

Mechanizmus účinku inhibítorov SGLT2  je zvýšiť vylučovanie a blokovať reabsorpciu filtrovanej glukózy z proximálneho tubulu. Strata glukózy močom opäť vytvára stav karencie sacharidov a vyčerpania objemu, čím sa zvyšuje pomer glukagón a inzulín,  čo vedie k stavu ťažkej dehydratácie a ketózy.

Okrem toho sa zistilo, že inhibítory SGLT2 priamo stimulujú uvoľňovanie glukagónu z pankreasu, čo ďalej zhoršuje nerovnováhu glukagón/inzulín, ako aj potláča odstránenie beta-hydroxybutyrátu a acetoacetátu obličkami.

Euglykémia sa udržiava v dôsledku straty glukózy v moči a hypoinzulinémie vyvolanej inhibítorom SGLT2.

Inhibítory SGLT2 tiež zvyšujú reabsorpciu ketónov, takže ketóza je bežná u pacientov užívajúcich inhibítor SGLT2 a spúšťačom môže byť gravidita,  alkohol, chirurgické výkony, infekcia, hladovanie ...

Klinika:

Nausea, vomitus,  dýchavičnosť,  malatnosť, deficit apetitu, bolesti abdomena, aj keď možno bez polyúrie, polydipsie alebo závažných zmien duševného stavu.

Pacienti môžu mať hlboké, rýchle dýchanie známe ako Kussmaulove dýchanie , ktoré predstavuje respiračnú kompenzáciu závažnej metabolickej acidózy.  Môžu mať ovocnú vôňu dychu v dôsledku straty acetónu. Tachykardia, hypotenzia, zmenená mentácia, zvýšený kožný turgor a oneskorené doplnenie kapilár sú príznakmi celkovej straty telesných tekutín.

V závažných prípadoch– hypovolemický šok, respiračné zlyhanie , koma a smrť.

Diagnostika:

Chorý pacient s cukrovkou s príznakmi ako malátnosť, dyspnoe, nevoľnosť alebo vracanie by sa mal podrobiť skríningu pH séra a ketónov v moči. pH menej ako 7,3   ; bikarbonaty pod 18. Ketony v sére a moči.

Skríning moču na ketóny nitroprusidovým činidlom nemeria beta-hydroxybutyrát, ale detekuje acetón a acetoacetát. Sérové množstvá beta-hydroxybutyrátu sú typicky vyššie ako 3 mmol/l v EDKA (normálne hodnoty nižšie ako 0,5 mmol/l)

Sérová osmolarita na posúdenie osmolárnej medzery a toxické alkoholy sa majú vyšetrovať , aby sa vylúčilo požitie toxického alkoholu pri podozrení u ktoréhokoľvek pacienta so závažnou, nevysvetliteľnou metabolickou acidózou s aniónovou medzerou. Hladiny draslíka sa budú líšiť, ale pred začatím liečby by sa mala venovať veľká pozornosť hladine, pretože celkový draslík v tele sa zvyčajne znižuje.

Liečba:

Počiatočná liečba by mala byť zameraná na dopnenie tekutín, pretože pacienti sa zvyčajne prejavujú ako hlboko dehydratovaní . Začnite podávaním  izotonického fyziologického  roztoku alebo laktátového  Ringerovho roztoku .  American Diabetes Assotiation (ADA) odporúča 1 až 1,5 l/h izotonických tekutín počas prvých 1-2 hod.

Po náhrade tekutín by mala nasledovať kontinuálna inzulínová infúzia, ktorá závisí od hladín draslíka v sére vyšších ako 3,3 mEq/l , začínajúc rýchlosťou 0,05 až 0,1 U/kg/h.

Na rozdiel os manažmentu DKA , mala by sa do tekutín pridať  5% glukóza, aby sa predišlo hyoglykémii a urýchlilo sa odstránenie ketózy.

Draslík by sa mal starostlivo monitorovať , pretože zásoby draslíka sú vyčerpané.

Kontroly glykémia á 1 hod., elektrolyty á 4 hodiny.

Pacienti užívajúci SGLT2 inhibíciu by mali tieto vysadiť.

Infúzie hydrogenuhličitanu sodného nie sú indikované a dokonca aj použitie pri ťažkej acidémii s pH pod 6,9  je kontroverzné.  Liečba tekutinovou resuscitáciou by mala pokračovať , kým sa aniónová medzera neuzavrie a acidóza neustúpi.

UOG   (URINE OSMOLAL GAP)   =

           = Uosm.- 2 x (Na+ + K+)  +  Uurea (mmol/l)+ Uglu (mmol/l)  

UOG menej ako 200 =  pravdepodobnejšie sú renálne straty HCO3-   (BIK skupina) 

UOG  viac ako 200  =   renálne straty HCO3-   sú nepravdepodobné

MAC s hypokalémiou býva spôsobená hnačkou, intestin. fistulami,

sy. krátkeho čreva,  prox.RTA; dist. RTA;  ureteroileostomiou, uretero-sigmoidostomiou,; 

liekmi : (lithium, acetazolamid);  D-laktátová acidoza (pri sy. krátkeho čreva je insufic. 

vstrebávanie uhľovodíkov, ktoré pri abnormalnej črevnej flore môžu byť fermnentované

na D -laktát) ,    intoxikacia toluénom. 

NEFROLOGIE KRITICKÝCH STAVU  (Petejová, Zdražil, Teplan, Martínek)

Kritériá SIADH                                 Doplnkové kritériá. 

osmolalita sera < 275 mOsm/kg                koncentrácia KM v sére <240

osmolalita moču > 100 mOsm/kg               koncentr. urey v sére < 3,6mmol/l   

klinicky euvolemia                                       (nemožno korigovať hyponatrémiu 

koncentracia Na v moči > 30mmol/l            infúziou fyziologického roztoku) 

v terapii nie sú diuretiká                            frakčná exkrécia Na> 0,5%

vylúčená hypothyreóza                                úprava hyponatremie po reštrikcii tekutín   

vylúčená drenálna insuficiencia,                  frakčná exkrécia urey>55%

vylúčený hypopituitarizmus                          frakčná exkrécia KM >12%   

INDIKAČNÉ  obmedzenia.   

SGLT 2 inhibítor Forxiga  /dapagliflozin/ 

1. na liečbu CKD  s eGF 0,41-1,25   ml/s/1,73m2

2. U-albumin/kreatinín :  22,6 - 565  mg/mmol 

3. maximálne tolerovaná dávka ACEi/ARB 

4.  Kontraindikácia : polycystické obličky  SLE, ANCA pozit. ,  DM 1. typ. 

INDIKAČNÉ OBMEDZENIA pre :  KERENDIA (finerenone)

1.   GF  :    0,42-1,0ml/s   

2. U-albumín/kreatinín:  3-500 mg/mmol

3. iba diabetik 2. typu 

4. musia byť liečený maximálne tolerovanou dávkou ACEi/ARB 

    (musia mať nasadenú blok RAAS liečbu) 

Deficit vody v litroch$$$$

$$\text{Deficit vody (L)}=\text{TBW}\times (\frac{[{\text{Na}}^{+}]}{140}-1)\backslash text\{Deficit\; vody\; (L)\}\; =\; \backslash text\{TBW\}\; \backslash times\; \backslash left(\backslash frac\{[\backslash text\{Na\}^+]\}\{140\}\; -\; 1\backslash right)$$

• TBW (Total Body Water) = hmotnosť (kg) × koeficient

  • Muži: 0,6

  • Ženy: 0,5

  • Starší pacienti: 0,5 (muži), 0,45 (ženy)

• [Na⁺] = aktuálna plazmatická koncentrácia sodíka (mmol/l)

• 140 mmol/l = cieľová fyziologická hodnota sodíka

Príklad výpočtu

Pacient: muž, 70 kg, natrémia 160 mmol/l

1. TBW = 70 × 0,6 = 42 l

2. Deficit vody = 42 × (160/140 – 1) = 42 × (1,143 – 1) = 42 × 0,143 = 6,0 l

 Pacient má približne 6 litrov deficit vody.

Frakčná exkrécia KM: 

Frakčná exkrécia (FE) KM  =  (U-KM /S-KM ) /  (U-kreatinín/S-kreatinín)  x100

FE KM 50-60%= euvolémia

FEKM pod 35%= hypovolémia

Frakčná exkrécia urey: 

FE-Urea pod 35%= hypoperfúzia obličiek

Frakčná exkrécia Nátria - FE (Na) 

Pýtate sa prečo sa objavila v biochémii Vášho pacienta hyperazotémia? 

(teda zvýšené hladiny urey a kreatinínu v sére)

Vypočítajte  frakčnú exkréciu nátria -  FE (Na) 

FE(Na)   =

= [(U-Na _mmol/l / S-Na _mmol/l)  /  (U-krea _umol/l / S-krea _umol/l)]  x 100 

FE Na < 1%  svedčí pre prerenálnu etiológiu zlyhania obličiek

                (obličky majú zachovanú schopnosť retinovať sodík) 

FE Na  >  2%  svedčí pre renálnu príčinu - akútnu tubulárnu nekrózu 

                   (obličky nie sú schopné retinovať sodík, pravdepodobnosť nutnosti

                    mimotelovej eliminačnej liečby je vysoká) 

( S-Na : serová koncentr. nátria; U-Na :  močová koncentr. nátria ;

 S-krea: sérová koncentrácia kreatinínu, U-krea: močová koncentrácia kreatinínu) 

www.NephronPower.com

  Hypokalémia  -  Trans celular shift -   insulin , beta agonists ,

                                                                     extracelular pH , hypotermia 

                                 -   U-K (mmol/24hod)  :  < 20 -  GIT/Skin losses 

                                                                   > 25  -  kidney losses *

             * Kidney losses   

                     1  HypoMg  (Mg induced K losses)

                      2  low serum  bicarbonate  (RTA, Toluene, amphotericin) 

                      3   High/normal serum bikarbonate

                                  - 1. Normal BP -  Urine Cl low 

                                                                                Vomit, NGdrainage,  

                                                                                           Post hyperkapnia

                                                                            Remote diuretic     

                                                                      - Urine Cl high 

                                                                              Recent diuretic

                                                                                      Barter/Gitelman sy 

                                          - 2. High BP  -  High renin /High Aldo 

                                                                         Reno-vascular ,

                                                                                          Renin secreting TU  

                                                                      - Low Renin/High Aldo 

                                                                      Primar Aldosteronism

                                                                                             hyperplasia/adenoma

                                                                       - Low renin /Low Aldo   

                                                                        Licorice use, Liddle sy. 

                                                                                            Cushing sy. , Geller sy.   

(BP-  blood presure;  Cl-  chloride) 

www.NephronPower.com

Hyponatremia (PNa<135 )   :   

          -  P osm < 275  - Uosm>= 100  -  UNa<20  (Hypovol., Cirrh., HF)

                                                         - UNa>=30  (SIADH, Cortisol deficit)  

                                    - Uosm <100  ADH indep. (primary polydipsia   

                                                                           Low solute intake, Low GFR

          - P osm >=275      -  Isotonic (Pseudohyponatremia

                                                     - hyper Trgl., hyperGlyk, hyperChol.)

                                    -  Hypertonic (hyperglycemia, manitol) 

                                     - Hypotonic  ineffective osmoles - (urea,ethanol; 

                                                                                            Toxic  alcohols)   

Odporúčané maximálne denné dávky  hypolipidemík pri CKD 

Diab Obez 2021; 21(Suppl 1):5-12

Hypolipidemikum            G2               G3a              G3b               G4              G5 

atorvastatin                   bez obm      bez obm         20mg            20mg         20mg

rosuvastatin                  bez obm         20mg            10mg            NIE            NIE 

simvastatin                    bez obm        bez obm      (40mg  G3b-G5  s opatrnosťou) 

fluvastatin                       ( bez obmedzenia  všetky pásma GF )

fenofibrát                      bez obm         100mg           100mg         NIE           NIE

fenofibrát mikron.           bez obm        67mg              67mg         NIE             NIE

ezetimib                              (bez obmedzenia - všetky pásma GF )

                          SIADH                 Diabetes  INSIPIDUS             CSWS

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

S-Na mmol/l:      pod 135;                nad 145;                                pod 135   

U-Na mmol/l:      nad 25;                  pod 25;                                  nad 25

S-osm mmol/kg:  pod 280;                 nad 295;                             pod 280

osm. :             U-osm je > S-osm ;   U-osm < S-osm ;             U-osm > S-osm

cirkul. obj:        hypervolémia/                  ?                                 hypovolémia

                   alebo normovolemia     

diuréza:         normálna/znížená;           zvýšená;                              normálna 

dU-Na mmol/l:    pod 100-150;             =/< prijem Na;                      nad 150                               

renin,aldosteron:  norm.;               norm. alebo zvýšená;     norm, alebo zvýšená 

ADH:                   zvýšená;                    znížená                       norm., ev. sek zvýš.

(CSWS - cerebral salt waisting syndrome)

Hyponatrémia - dif. dg. 

Meranie osmolality

1 -  izoosmolárne sérum (280–295 mosm/kg)         pseudohyponatremia

2 -   hypoosmolárne sérum (< 280 mosm/kg)

   Odhad volumu :   A:  euvolemia  -     SIADH, hypotyreóza

                                B:  hypervolemia         

                                  U-Na < 20 mmol/ l: opuchy,cirhóza,srdcové zlyhanie,nefrot.sy.

                                   U-Na > 20 mmol/l:  zlyhanie obličiek

                                 C:  hypovolemia

                                   U-Na   < 20 mmol/l:    extrarenálne straty sodíka /napr GIT/    

                                    U-Na   > 20 mmol/l:     renálne straty  /napr. diuretika/

3-  hyperosmolárne sérum (> 295 mosm/kg)      hyperglykemia

Hyponatrémia - substitúcia nátria.

(praktické rady) 

PODANIE  1 ml 3% NaCl na Kg hmotnosti zvýši S-Na o 1 mmol/l 

Deficit Na v mmol = hmotnosť v Kg x f x (S-Na cieľová v mmol/l - S-Na aktuálna v mmol)       

(kde  f= u muža 0,6  ; u ženy 0,45) 

Hyperglykémia spôsobuje pseudohyponatrémiu. 

Vzostup glykémie o 3,5 mmol/l vedie k poklesu natrémie cca o 1 mmol/l. 

Hyperlipidémia  spôsobuje pokles podielu vody v plazme - hodnoty natrémie klesajú, ale osm. zostáva rovnaká. 

S-Na: 105-120 mmol/l  

          -   s neurologickými príznakmi - korekcia o 1-2 mmol/l/hod.

           -   bez neurologických príznakov - korekcia o 0,5 mmol/l/hod. 

S-Na: pod 105 mmol/l  - korekcia o 1-2 mmol/l/hod ;

po dosiahnutí S-Na: 120 mmol/l ďalej už rýchlosťou max. 0,5 mmol/hod. 

Hypokalémia - substitúcia draslíka 

(praktické rady). 

8 ampúl KCL (teda 80ml 7,45 % KCL) - zvýši hladinu sérového draslíka cca  o 1 mmol/l. 

Deficit draslíka =  (fyziologická hladina draslíka v mmol/l -  aktuálne hladina draslíka v mmol/l) x 0,3 x hmotnosť v kg. 

Do periférnej žily - podávať maximálnu koncentráciu 30 mmol/l draslíka v roztoku (teda 3 amp. KCL na 1 liter inf. roztoku). 

Do centrálneho katétra - možno podávať neriedené KCL, maximálne 40 mmol/l za hodinu, (teda 4 amp. KCL za hodinu)  

Odchýlka kalémie vzhľadom na pH :  odchýlke pH o  0,1 od fyziologickej hodnoty 7,4  zodpovedá pri acidóze zvýšenie a pri alkalóze zníženie  kalémie o približne 0,6 mmol/l  

KCl 10ml amp.  7,45%   - na 1 ml pripadá 1 mmol  draslíka

Cardilan 10ml amp.  - na 1 ml pripadá 0,27 mmol draslíka a 0,139 mmol Mg. 

 Hypertonický soľný roztok : nová liečba pokročilého srdcového zlyhávania?

Mark H. Drazner, MD, MSc, and Riff F. Palmer, MD, Dallas Tex

Populácia štúdie mala 65-90 rokov, s dekompenzovaným pokročilým srdcovým zlyhávaním: periférne edémy rezistentné na bežne užívané dávky diuretík.

Pacienti boli rozdelení do dvoch skupín. Obe mali znížený príjem tekutín na 1 liter denne a užívali   konvenčnú medikáciu ACEi, diuretiká, digoxin, substitúciu draslíka a v neskorších fázach verospiron.

Prvá skupina  53 pacientov  okrem vyšších dávok diuretík 500-1000 mg furosemidu 2x denne dostávali hypertonický roztok soli 150ml 2x denne  (išlo o 1,4-4,6% roztok – v závislosti od hladiny sodíka v sére, v našich podmienkach je dobre využiteľný 3% soľný roztok.)

54 pacientov  v druhej skupine dostávalo porovnateľné vysoké dávky furosemidu , bez hypertonického roztoku soli. Dieta s obmedzením soli bola v prípade prvej skupiny (s podávaním hypertonického roztoku) menej prísna (120 mmol sodíka denne , to je približne 2,8 gramu sodíka denne)  , ako dieta druhej skupiny (80mmol sodíka , teda cca 1,8 gramu sodíka denne).

Po sledovaní v periode 31 +-14 mesiacov  - mala prvá skupina v porovnaní s druhou kratšiu dlžku hospitalizácií, menej početné obličkové dysfunkcie, menej dysbalancií hladín sodíka v sére a menej nepriaznivých efektov  furosemidu (napr. tinitus). 

Pacienti prvej skupiny mali lepšie prežívanie a výrazne menej početnú nutnosť hospitalizácií.

Hyperkalémia. 

Dominantný zdroj: Vladimír Tesař, Jan Vachek,2018, Moderní farmakoterapie v nefrologii. 

Vylúčiť hemolýzu a lab. artefakt + nasadiť EKG monitoring, sledovať diurézu, doplniť volum F1/1 u dehydratovaných. 

Stredne závažná hyperkalémia (6,0-6,4mmol/l) bez EKG zmien. 

- Presun kália intracelulárne - infúzia glukózy s inzulínom : 10j krátko pôsobiaceho inzulínu a 25g glukózy behom 15-30min (Napríklad:   10j krátko pôsobiaceho inzulínu v 500ml 10% glukózy behom 60min, monitorovať glykémiu, nástup účinku behom 15-30 min.,  maximum za 30-60min - monitorovať glykémiu. 

(Prevod mg Glc = % x 10 x ml.  Štandardne v nutricii 1j INZ kryje 5000mg=5g Glc.)

- BIKARBONÁTY   ak sú pod 10 ev. pod 16, spolu s hypovolémiou, alebo normálnym objemom ECT.  Funguje cez Na/K/ATPazu/Na von z bunky a K do bunky - je to aditívny  pH independentný efekt/. 

Pokles pH o 0,1=stúpnutiu K o 0,6 mmol/l 

1amp. 4,2% 20ml=10mmol/l, pri závažnej MAC rýchlo (v priebehu 5 min.) podať 50-100ml 4,2% bikarbonátu. Alebo 150ml 8,4% 1-2 hodinová infúzia. Efekt o 3 hodiny. Jeho podanie je menej účinné než glukóza s inzulínom, alebo salbutamol. Najúčinnejšia je ich kombinácia. 

- Eliminácia kália z organizmu: kľučkové diuretiká nemajú klinicky významný kaliuretický účinok - ale možno skúsiť v situáciách, kde očakávame adekvátnu diuretickú odpoveď (mierne formy AKI) - vhodné hlavne pri prevodnení a hypertenzii. 

- Iontomenič (kalcium resonium15-30g p.o.+ 10-20ml Duphalacu 3-4x denne) sa u AKI sprevádzajúce kritický stav nepoužíva. možno zvážiť pri akútnom  zhoršení CKD u inak stabilných pacientov s funkčným tráviacim traktom. (Nástup účinku o 1-3hod. , max.