Vážení kolegovia, milí priaznivci nefrológie!
Poslaním tejto stránky je uľahčiť vzájomnú spoluprácu lekárov v regióne Trebišov. Zjednodušiť dostupnosť informácií o nefrologickej problematike a hlavne predchádzať klinickým komplikáciám našich pacientov.
Na našej stránke nájdete aktuálny rozpis pohotovostných telefonických služieb nefrológov v Trebišove v časti: Telefonická pohotovosť.
Podeľte sa s nami o svoju kazuistiku, podnet, názor.
Pre objednanie sa na vyšetrenie , trvá nutnosť telefonickeho kontaktu vopred na čísle:
0905 413 532
Kalkulačka GF MDRD :
http://www.naskl.cz/odhad-glomerularni-filtrace-gfr-dle-mdrd/
Od septembra 2024 je možná preskripcia empagliflozinu 10mg z nefrologickej indikácie:
Hradená liečba pri CKD a GF: 0,33-0,77ml/s (20-45ml/min)
alebo s GF: 0,75-1,5ml/s (45-90ml/min) a zároveň albuminúriou uACR =, alebo > ako 20mg/mmol (200mg/g).
(ak sú zároveň liečení primeranou dávkou iRAAS (alebo majú kontraindikovanú liečbu iRAAS, respektíve ju netolerujú )
Liečba nie je hradená pre pacientov s geneticky podmienenou polycystickou chorobou obličiek , alebo s DM 1.typu.
EDKA- Euglycemic Diabetic Ketoacidosis. 10/29/2020
Michael C. Plewa; Michael Bryant; Robin King-Thiele
Mercy St. Vincent Medical Center
Campbell
Euglykemická DKA je klinický syndróm vyskytujúci sa u diabetikov s DM typu 1 a typu 2 charakterizovaný euglykémiou, v prítomnosti závažnej metabolickej acidózy (pH nižšie ako 7,3 a hydrogenuhličitan menej ako 18 mEq/l a ketonémie.
Základný mechanizmus EDKA je sekundárny v dôsledku deficitu sacharidu (glycid), čo vedie ku generalizovanému zníženiu sérového inzulínu a nadbytku regulačných hormónov, ako je glukagón, adrenalín a kortizol.
Mechanizmus:
Zvýšený pomer glukagón/ inzulín vedie k zvýšenej lipolýze, zvýšenému uvolneniu mastných kyselín a ketoacidózy.
Produkcia ketónového tela v EDKA je podobná DKA s kyselinou octovou, kyselinou beta-hydroxymaslovou a acetónom. Výsledná metabolická acidóza anionovej medzery spúšťa respiračnú kompenzáciu a pocit dýchavičnosti, ako aj nevoľnosť, anorexiu a vracanie.
Deplécia volumového objemu vyplýva zo zníženého perorálneho príjmu, vracania a osmotickej diurézy spôsobenej glukozúriou, ďalej zhoršuje zvýšenie hladín glukagónu, kortizolu a adrenalínu , zhoršuje lipolýzu a ketogenézu.
Okrem toho aj znížená glukoneogenéza pečene ako pri pôste, kde je pečeňový glykogén už vyčerpaný, alebo zvýšená glukozúria obličkami, prispievajú k EDKA.
Inhibitory SGLT2 sú novšou triedou antidiabetík, ktoré zvyšujú riziko EDKA bez ohľadu na trvanie expozície.
Mechanizmus účinku inhibítorov SGLT2 je zvýšiť vylučovanie a blokovať reabsorpciu filtrovanej glukózy z proximálneho tubulu. Strata glukózy močom opäť vytvára stav karencie sacharidov a vyčerpania objemu, čím sa zvyšuje pomer glukagón a inzulín, čo vedie k stavu ťažkej dehydratácie a ketózy.
Okrem toho sa zistilo, že inhibítory SGLT2 priamo stimulujú uvoľňovanie glukagónu z pankreasu, čo ďalej zhoršuje nerovnováhu glukagón/inzulín, ako aj potláča odstránenie beta-hydroxybutyrátu a acetoacetátu obličkami.
Euglykémia sa udržiava v dôsledku straty glukózy v moči a hypoinzulinémie vyvolanej inhibítorom SGLT2.
Inhibítory SGLT2 tiež zvyšujú reabsorpciu ketónov, takže ketóza je bežná u pacientov užívajúcich inhibítor SGLT2 a spúšťačom môže byť gravidita, alkohol, chirurgické výkony, infekcia, hladovanie ...
Klinika:
Nausea, vomitus, dýchavičnosť, malatnosť, deficit apetitu, bolesti abdomena, aj keď možno bez polyúrie, polydipsie alebo závažných zmien duševného stavu.
Pacienti môžu mať hlboké, rýchle dýchanie známe ako Kussmaulove dýchanie , ktoré predstavuje respiračnú kompenzáciu závažnej metabolickej acidózy. Môžu mať ovocnú vôňu dychu v dôsledku straty acetónu. Tachykardia, hypotenzia, zmenená mentácia, zvýšený kožný turgor a oneskorené doplnenie kapilár sú príznakmi celkovej straty telesných tekutín.
V závažných prípadoch– hypovolemický šok, respiračné zlyhanie , koma a smrť.
Diagnostika:
Chorý pacient s cukrovkou s príznakmi ako malátnosť, dyspnoe, nevoľnosť alebo vracanie by sa mal podrobiť skríningu pH séra a ketónov v moči. pH menej ako 7,3 ; bikarbonaty pod 18. Ketony v sére a moči.
Skríning moču na ketóny nitroprusidovým činidlom nemeria beta-hydroxybutyrát, ale detekuje acetón a acetoacetát. Sérové množstvá beta-hydroxybutyrátu sú typicky vyššie ako 3 mmol/l v EDKA (normálne hodnoty nižšie ako 0,5 mmol/l)
Sérová osmolarita na posúdenie osmolárnej medzery a toxické alkoholy sa majú vyšetrovať , aby sa vylúčilo požitie toxického alkoholu pri podozrení u ktoréhokoľvek pacienta so závažnou, nevysvetliteľnou metabolickou acidózou s aniónovou medzerou. Hladiny draslíka sa budú líšiť, ale pred začatím liečby by sa mala venovať veľká pozornosť hladine, pretože celkový draslík v tele sa zvyčajne znižuje.
Liečba:
Počiatočná liečba by mala byť zameraná na dopnenie tekutín, pretože pacienti sa zvyčajne prejavujú ako hlboko dehydratovaní . Začnite podávaním izotonického fyziologického roztoku alebo laktátového Ringerovho roztoku . American Diabetes Assotiation (ADA) odporúča 1 až 1,5 l/h izotonických tekutín počas prvých 1-2 hod.
Po náhrade tekutín by mala nasledovať kontinuálna inzulínová infúzia, ktorá závisí od hladín draslíka v sére vyšších ako 3,3 mEq/l , začínajúc rýchlosťou 0,05 až 0,1 U/kg/h.
Na rozdiel os manažmentu DKA , mala by sa do tekutín pridať 5% glukóza, aby sa predišlo hyoglykémii a urýchlilo sa odstránenie ketózy.
Draslík by sa mal starostlivo monitorovať , pretože zásoby draslíka sú vyčerpané.
Kontroly glykémia á 1 hod., elektrolyty á 4 hodiny.
Pacienti užívajúci SGLT2 inhibíciu by mali tieto vysadiť.
Infúzie hydrogenuhličitanu sodného nie sú indikované a dokonca aj použitie pri ťažkej acidémii s pH pod 6,9 je kontroverzné. Liečba tekutinovou resuscitáciou by mala pokračovať , kým sa aniónová medzera neuzavrie a acidóza neustúpi.
UOG (URINE OSMOLAL GAP) =
= Uosm.- 2 x (Na+ + K+) + Uurea (mmol/l)+ Uglu (mmol/l)
UOG menej ako 200 = pravdepodobnejšie sú renálne straty HCO3- (BIK skupina)
UOG viac ako 200 = renálne straty HCO3- sú nepravdepodobné
MAC s hypokalémiou býva spôsobená hnačkou, intestin. fistulami,
sy. krátkeho čreva, prox.RTA; dist. RTA; ureteroileostomiou, uretero-sigmoidostomiou,;
liekmi : (lithium, acetazolamid); D-laktátová acidoza (pri sy. krátkeho čreva je insufic.
vstrebávanie uhľovodíkov, ktoré pri abnormalnej črevnej flore môžu byť fermnentované
na D -laktát) , intoxikacia toluénom.
NEFROLOGIE KRITICKÝCH STAVU (Petejová, Zdražil, Teplan, Martínek)
Kritériá SIADH Doplnkové kritériá.
osmolalita sera < 275 mOsm/kg koncentrácia KM v sére <240
osmolalita moču > 100 mOsm/kg koncentr. urey v sére < 3,6mmol/l
klinicky euvolemia (nemožno korigovať hyponatrémiu
koncentracia Na v moči > 30mmol/l infúziou fyziologického roztoku)
v terapii nie sú diuretiká frakčná exkrécia Na> 0,5%
vylúčená hypothyreóza úprava hyponatremie po reštrikcii tekutín
vylúčená drenálna insuficiencia, frakčná exkrécia urey>55%
vylúčený hypopituitarizmus frakčná exkrécia KM >12%
INDIKAČNÉ obmedzenia.
SGLT 2 inhibítor Forxiga /dapagliflozin/
1. na liečbu CKD s eGF 0,41-1,25 ml/s/1,73m2
2. U-albumin/kreatinín : 22,6 - 565 mg/mmol
3. maximálne tolerovaná dávka ACEi/ARB
4. Kontraindikácia : polycystické obličky SLE, ANCA pozit. , DM 1. typ.
INDIKAČNÉ OBMEDZENIA pre : KERENDIA (finerenone)
1. GF : 0,42-1,0ml/s
2. U-albumín/kreatinín: 3-500 mg/mmol
3. iba diabetik 2. typu
4. musia byť liečený maximálne tolerovanou dávkou ACEi/ARB
(musia mať nasadenú blok RAAS liečbu)
Deficit vody v litroch
= hmotnosť v Kg x 0,6 x ( 1 - 137/nameraná natrémia )
Frakčná exkrécia KM:
Frakčná exkrécia (FE) KM = (U-KM /S-KM ) / (U-kreatinín/S-kreatinín) x100
FE KM 50-60%= euvolémia
FEKM pod 35%= hypovolémia
Frakčná exkrécia urey:
FE-Urea pod 35%= hypoperfúzia obličiek
Frakčná exkrécia Nátria - FE (Na)
Pýtate sa prečo sa objavila v biochémii Vášho pacienta hyperazotémia?
(teda zvýšené hladiny urey a kreatinínu v sére)
Vypočítajte frakčnú exkréciu nátria - FE (Na)
FE(Na) =
= [(U-Na mmol/l / S-Na mmol/l) / (U-krea umol/l / S-krea umol/l)] x 100
FE Na < 1% svedčí pre prerenálnu etiológiu zlyhania obličiek
(obličky majú zachovanú schopnosť retinovať sodík)
FE Na > 2% svedčí pre renálnu príčinu - akútnu tubulárnu nekrózu
(obličky nie sú schopné retinovať sodík, pravdepodobnosť nutnosti
mimotelovej eliminačnej liečby je vysoká)
( S-Na : serová koncentr. nátria; U-Na : močová koncentr. nátria ;
S-krea: sérová koncentrácia kreatinínu, U-krea: močová koncentrácia kreatinínu)
www.NephronPower.com
Hypokalémia - Trans celular shift - insulin , beta agonists ,
extracelular pH , hypotermia
- U-K (mmol/24hod) : < 20 - GIT/Skin losses
> 25 - kidney losses *
* Kidney losses
1 HypoMg (Mg induced K losses)
2 low serum bicarbonate (RTA, Toluene, amphotericin)
3 High/normal serum bikarbonate
- 1. Normal BP - Urine Cl low
Vomit, NGdrainage,
Post hyperkapnia
Remote diuretic
- Urine Cl high
Recent diuretic
Barter/Gitelman sy
- 2. High BP - High renin /High Aldo
Reno-vascular ,
Renin secreting TU
- Low Renin/High Aldo
Primar Aldosteronism
hyperplasia/adenoma
- Low renin /Low Aldo
Licorice use, Liddle sy.
Cushing sy. , Geller sy.
(BP- blood presure; Cl- chloride)
www.NephronPower.com
Hyponatremia (PNa<135 ) :
- P osm < 275 - Uosm>= 100 - UNa<20 (Hypovol., Cirrh., HF)
- UNa>=30 (SIADH, Cortisol deficit)
- Uosm <100 ADH indep. (primary polydipsia
Low solute intake, Low GFR
- P osm >=275 - Isotonic (Pseudohyponatremia
- hyper Trgl., hyperGlyk, hyperChol.)
- Hypertonic (hyperglycemia, manitol)
- Hypotonic ineffective osmoles - (urea,ethanol;
Toxic alcohols)
Odporúčané maximálne denné dávky hypolipidemík pri CKD
Diab Obez 2021; 21(Suppl 1):5-12
Hypolipidemikum G2 G3a G3b G4 G5
atorvastatin bez obm bez obm 20mg 20mg 20mg
rosuvastatin bez obm 20mg 10mg NIE NIE
simvastatin bez obm bez obm (40mg G3b-G5 s opatrnosťou)
fluvastatin ( bez obmedzenia všetky pásma GF )
fenofibrát bez obm 100mg 100mg NIE NIE
fenofibrát mikron. bez obm 67mg 67mg NIE NIE
ezetimib (bez obmedzenia - všetky pásma GF )
SIADH Diabetes INSIPIDUS CSWS
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
S-Na mmol/l: pod 135; nad 145; pod 135
U-Na mmol/l: nad 25; pod 25; nad 25
S-osm mmol/kg: pod 280; nad 295; pod 280
osm. : U-osm je > S-osm ; U-osm < S-osm ; U-osm > S-osm
cirkul. obj: hypervolémia/ ? hypovolémia
alebo normovolemia
diuréza: normálna/znížená; zvýšená; normálna
dU-Na mmol/l: pod 100-150; =/< prijem Na; nad 150
renin,aldosteron: norm.; norm. alebo zvýšená; norm, alebo zvýšená
ADH: zvýšená; znížená norm., ev. sek zvýš.
(CSWS - cerebral salt waisting syndrome)
Hyponatrémia - dif. dg.
Meranie osmolality
1 - izoosmolárne sérum (280–295 mosm/kg) pseudohyponatremia
2 - hypoosmolárne sérum (< 280 mosm/kg)
Odhad volumu : A: euvolemia - SIADH, hypotyreóza
B: hypervolemia
U-Na < 20 mmol/ l: opuchy,cirhóza,srdcové zlyhanie,nefrot.sy.
U-Na > 20 mmol/l: zlyhanie obličiek
C: hypovolemia
U-Na < 20 mmol/l: extrarenálne straty sodíka /napr GIT/
U-Na > 20 mmol/l: renálne straty /napr. diuretika/
3- hyperosmolárne sérum (> 295 mosm/kg) hyperglykemia
Hyponatrémia - substitúcia nátria.
(praktické rady)
PODANIE 1 ml 3% NaCl na Kg hmotnosti zvýši S-Na o 1 mmol/l
Deficit Na v mmol = hmotnosť v Kg x f x (S-Na cieľová v mmol/l - S-Na aktuálna v mmol)
(kde f= u muža 0,6 ; u ženy 0,45)
Hyperglykémia spôsobuje pseudohyponatrémiu.
Vzostup glykémie o 3,5 mmol/l vedie k poklesu natrémie cca o 1 mmol/l.
Hyperlipidémia spôsobuje pokles podielu vody v plazme - hodnoty natrémie klesajú, ale osm. zostáva rovnaká.
S-Na: 105-120 mmol/l
- s neurologickými príznakmi - korekcia o 1-2 mmol/l/hod.
- bez neurologických príznakov - korekcia o 0,5 mmol/l/hod.
S-Na: pod 105 mmol/l - korekcia o 1-2 mmol/l/hod ;
po dosiahnutí S-Na: 120 mmol/l ďalej už rýchlosťou max. 0,5 mmol/hod.
Hypokalémia - substitúcia draslíka
(praktické rady).
8 ampúl KCL (teda 80ml 7,45 % KCL) - zvýši hladinu sérového draslíka cca o 1 mmol/l.
Deficit draslíka = (fyziologická hladina draslíka v mmol/l - aktuálne hladina draslíka v mmol/l) x 0,3 x hmotnosť v kg.
Do periférnej žily - podávať maximálnu koncentráciu 30 mmol/l draslíka v roztoku (teda 3 amp. KCL na 1 liter inf. roztoku).
Do centrálneho katétra - možno podávať neriedené KCL, maximálne 40 mmol/l za hodinu, (teda 4 amp. KCL za hodinu)
Odchýlka kalémie vzhľadom na pH : odchýlke pH o 0,1 od fyziologickej hodnoty 7,4 zodpovedá pri acidóze zvýšenie a pri alkalóze zníženie kalémie o približne 0,6 mmol/l
KCl 10ml amp. 7,45% - na 1 ml pripadá 1 mmol draslíka
Cardilan 10ml amp. - na 1 ml pripadá 0,27 mmol draslíka a 0,139 mmol Mg.
Hypertonický soľný roztok : nová liečba pokročilého srdcového zlyhávania?
Mark H. Drazner, MD, MSc, and Riff F. Palmer, MD, Dallas Tex
Populácia štúdie mala 65-90 rokov, s dekompenzovaným pokročilým srdcovým zlyhávaním: periférne edémy rezistentné na bežne užívané dávky diuretík.
Pacienti boli rozdelení do dvoch skupín. Obe mali znížený príjem tekutín na 1 liter denne a užívali konvenčnú medikáciu ACEi, diuretiká, digoxin, substitúciu draslíka a v neskorších fázach verospiron.
Prvá skupina 53 pacientov okrem vyšších dávok diuretík 500-1000 mg furosemidu 2x denne dostávali hypertonický roztok soli 150ml 2x denne (išlo o 1,4-4,6% roztok – v závislosti od hladiny sodíka v sére, v našich podmienkach je dobre využiteľný 3% soľný roztok.)
54 pacientov v druhej skupine dostávalo porovnateľné vysoké dávky furosemidu , bez hypertonického roztoku soli. Dieta s obmedzením soli bola v prípade prvej skupiny (s podávaním hypertonického roztoku) menej prísna (120 mmol sodíka denne , to je približne 2,8 gramu sodíka denne) , ako dieta druhej skupiny (80mmol sodíka , teda cca 1,8 gramu sodíka denne).
Po sledovaní v periode 31 +-14 mesiacov - mala prvá skupina v porovnaní s druhou kratšiu dlžku hospitalizácií, menej početné obličkové dysfunkcie, menej dysbalancií hladín sodíka v sére a menej nepriaznivých efektov furosemidu (napr. tinitus).
Pacienti prvej skupiny mali lepšie prežívanie a výrazne menej početnú nutnosť hospitalizácií.
Hyperkalémia.
Dominantný zdroj: Vladimír Tesař, Jan Vachek,2018, Moderní farmakoterapie v nefrologii.
Vylúčiť hemolýzu a lab. artefakt + nasadiť EKG monitoring, sledovať diurézu, doplniť volum F1/1 u dehydratovaných.
Stredne závažná hyperkalémia (6,0-6,4mmol/l) bez EKG zmien.
- Presun kália intracelulárne - infúzia glukózy s inzulínom : 10j krátko pôsobiaceho inzulínu a 25g glukózy behom 15-30min (Napríklad: 10j krátko pôsobiaceho inzulínu v 500ml 10% glukózy behom 60min, monitorovať glykémiu, nástup účinku behom 15-30 min., maximum za 30-60min - monitorovať glykémiu.
(Prevod mg Glc = % x 10 x ml. Štandardne v nutricii 1j INZ kryje 5000mg=5g Glc.)
- BIKARBONÁTY ak sú pod 10 ev. pod 16, spolu s hypovolémiou, alebo normálnym objemom ECT. Funguje cez Na/K/ATPazu/Na von z bunky a K do bunky - je to aditívny pH independentný efekt/.
Pokles pH o 0,1=stúpnutiu K o 0,6 mmol/l
1amp. 4,2% 20ml=10mmol/l, pri závažnej MAC rýchlo (v priebehu 5 min.) podať 50-100ml 4,2% bikarbonátu. Alebo 150ml 8,4% 1-2 hodinová infúzia. Efekt o 3 hodiny. Jeho podanie je menej účinné než glukóza s inzulínom, alebo salbutamol. Najúčinnejšia je ich kombinácia.
- Eliminácia kália z organizmu: kľučkové diuretiká nemajú klinicky významný kaliuretický účinok - ale možno skúsiť v situáciách, kde očakávame adekvátnu diuretickú odpoveď (mierne formy AKI) - vhodné hlavne pri prevodnení a hypertenzii.
- Iontomenič (kalcium resonium15-30g p.o.+ 10-20ml Duphalacu 3-4x denne) sa u AKI sprevádzajúce kritický stav nepoužíva. možno zvážiť pri akútnom zhoršení CKD u inak stabilných pacientov s funkčným tráviacim traktom. (Nástup účinku o 1-3hod. , max. účinku o 6 hod.)
Prepočet dávky iontomeniča: ECT je 20% hmotnosti u 70kg =14l.
NAPR. : Pri K: 6,5 mmol/l : (6,5-4,5)x14 = 28 mmol K (je treba odstrániť) ; 1g iontomeniča viaže 1mmol.
/V hornom GIT-e je len asi 5-10mmol/l v colon až 60-90 mmol/l !! / Preto môže byť účinnejšia retenčná klyzma 30g+250ml H2O na 2 - optimálne až 4 hod.
Závažná hyperkalémia s toxickými EKG zmenami.
- kalcium 10ml Ca glukonicum 10% iv behom 2-5-10 min., antagonizulje toxický vplyv kalia na membrány buniek myokardu - znižuje riziko malígnej arytmie - neznižuje hladinu draslíku. U digitalizovaných len 1/2 dávka ako infúzia v trvaní 30 min. - podať až keď vymiznú P vlny a rozšíria sa QRS komplexy. Zníži to ihneď dráždivosť membrán. Hypertonická NaCl má taktiež kardioprotektívny účinok.
Závažná hyperkalémia (nad 6,5mmol/l) , bez toxických EKG zmien.
- Beta 2 mimetiká - SALBUTAMOL napr. VENTOLIN - (100ug/vstrek - bežná denná dávka je 800 ug).
PODANIE: salbutamolu 5mg s 4ml F1/1 nebulizátorom 10-20min. /vysoká dávka 10 vstrekov 1000ug je 1mg /á 10 minút.
opakované podanie môže byť nevyhnutné.
Efekt nastúpi o 30min. a trvá 2-4 hod. Môže precipitovať dysrytmiu u kardiaka.
- HEMODIALÝZA- zvážiť pri súčasnej oligúrii a v súvislosti s ťažkou acidózou. (pri šokovom stave- kontinuláne metódy CVVH)
Kdy zahájit náhradu funkce ledvin u akútniho poškození ledvin
– konec špekulacím?
STARRT-AKI Investigators, et al. Timing of Initiation of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury . N Engl J Med 2020; 383:240-251
RRT - mimotelová eliminačná liečba (napr. HD) ; AKI - accute kidney injury (akútne poškodenie obličiek)
Nefrológom ani intenzivistom nerobí problém rozhodnúť o náhrade funkcie obličiek (RRT) v prípade životohrozujúcich komplikácií (inak - neriešiteľnej závažnej hyperkalémii, pľúcny edém, prejavy urémie či životohorujúca intoxikácia dialyzovateľným jedom). Dilema dialyzovať, či nedialyzovať nastáva, ak tieto absolútne indikácie chýbajú pri ťažších formách AKI. V týchto prípadoch je rozhodnutie individuálne.
Zastánci včasného napojenia na mimotelovú eliminačnú liečbu argumentujú prínosom včasnej kontroly homeostázy (tekutinovej, elektrolytovej, acidobázickej, elimináciou toxických solútov, či dokonca mediátorov zápalovej odpovede. A tým zmiernenie inflamatórneho prostrefia a rýchlejším dosiahnutím hemodynamickej stability. .
Odporcovia príliš včasnej indikácie, poukazujú na riziká komplikácií.
Značná heterogenita (v zmysle študovanej populácie a definície „včasnej“ a „oddialenej“ indikácie RRT) a protichodnosť výsledkov doteraz realizovaných štúdií : ELAIN (JAMA , 2016) ; AKIKI (NEJM, 2016), IDEAL-ICU (NEJM, 2018) – prináša očakávania na výsledky štúdie: STARRT-AKI (Standard versus Accelerated initiation of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury trial).
Do štúdie STARRT-AKI (15 krajín, 168 JIS, 2015-2019) bolo zaradených 3019 kriticky chorých pacientov s ťažkou formou AKI. AKI bola definovaná ako splnenie jednej z troch podmienok: dvojnásobné zvýšenie koncentrácie kreatinínu oproti východzej hodnote, hodnota kreatinínu v sére nad 354 umol/l, diuréza menej ako 6 ml/kg/12 hodín. Vylúčení boli pacienti splňujúci kritériá absolútne indikácie pre RRT. Do štúdie neboli taktiež zaradení nemocní s pokročilým chronickým ochorením obličiek, či pacienti so špecifickou príčinou AKI (rychoprogredujúca GN, TTP, akútna TIN ).
Pacienti boli randomizovaní do včasného, respektíve odloženého zahájenia RRT
(Zahájenie čo najskôr – do 12 hodín od naplnenia kritérií pre ťažké AKI , Skupina „Odloženého napojenia na RRT: zahájenie RRT pri perzistujúcom AKI s nárastom koncentrácie kreatinínu nad 50% nad hodnotu v dobe randomizácie či splnenie niektorého s absolútnych indikácií).
Priemerná hodnota kreatinínu vo „včasnej skupine“ bola v dobe zahájenia RRT 327umol/l, v skupine „odloženej“ 433 umol/L. Náhrada funkcie obličiek bola zahájená v 97% pacientov vo „včasnej“ skupine a len u 62% „odloženej“ skupine. Neboli pozorované rozdiely v 90 dennej mortalite. Pacienti zaradení vo „včasnej“ skupine mali väčšiu pravdepodobnosť , že zostanú v 90 dňoch závislí na náhrade funkcie obličiek s častejšou potrebou rehospitalizácie. Nežiadúce príhody (hypotenzie, hypofosfatémie) boli častejšie taktiež vo „včasnej“ skupine. Bez rozdielu medzi skupinami bola mortalita na JIS.
Všetky multicentrické štúdie zhodne poukazujú, že včasné zahájenie RRT neprináša pacientom väčšiu nádej na prežitie a zhodne dokladujú, že včasná intervencia vedie k zbytočnému napojeniu na RRT nemalého počtu pacientov.
Management of intraocular pressure elevation during hemodialysis of neovascular glaucoma.
P.Frezotti, C Menicacci, S.A.Bagaglia, P.Mittica,F.Toto and I.Motolese.
BMC Ophtamology (2016)
Podľa práce uvedených autorov - je všeobecne akceptované, že dialýza môže znižovať plazmatickú osmolalitu rýchlejšie, ako zmeny osmolality v oku. Tieto osmotické rozdiely spôsobujú nárast vnútroočného tlaku, migráciou vody z plazmy do komorovej vody. Predmetní pacienti počas HD výkonov pociťujú na podklade akcelerácie vnútroočného tlaku výraznú cefaleu.
Autori daný problém u dialyzovaných pacientov menežovali 20% roztokom glukózy - aplikáciou 100ml roztoku glukózy /hodinu. Podanie glukózy je však limitované u diabetikov. Podávanie mannitolu taktiež redukuje vnútroočný tlak, ale vedie k množstvu vedľajších efektov. Ďalšou možnosťou je argónová laserová pan-retinálna fotokoagulácia, ktorá úspešne bráni nárastu vnutroočného tlaku počas dialýzy.
Práca vysvetlila cefaleu niektorých pacientov - počas HD výkonov. Terapeutické možnosti intervencie u diabetikov sú však obmedzené.
Antidiuretic hormone levels and polyuria in spinal cord injury.
S.Szollar. J. North, J.Chung
Študia tetraplegických pacientov potvrdzuje individuálnu dysbalanciu v regulácii elektrolytov a vody v tele, na podklade poruchy normálneho diurnálneho varirovania hladín ADH. Zdravé subjekty mali zistené vyššie hladiny ADH v noci , na rozdiel od skupiny detí s enurézou. Zistenia boli podobné , ako u starších pacientov so zvýšenou diurézou v noci. Podobným mechanizmom na báze depresie hladín ADH dochádza k poruche menežmentu tekutín a elektrolytov u tetraplegických pacientov s poškodením miechy.
(Práca vysvetlila polyúriu v objeme cca 3,5-4 litrov u mladého pacienta s negatívnou nefrologickou anamnézou na odd FRO po lézii miechy.)
Vážení.
Je šokujúce, ako sa ignoruje stravovací návyk pacienta pri menežovaní hypertenzie, kardiálnej či renálnej insuficiencie. Odborníci, špecialisti, či už ambulantní, alebo pri lôžkach – prehodnotia tabletovú medikáciu a prepustia pacienta.... (???)
Celé odporúčanie vo vzťahu k stravovaniu spočíva v konštatovaní:
„ Vhodná je racionálna životospráva. Diéta s obmedzením soli. “
Pokiaľ si myslíme , že pacient sa sám ZORIENTUJE čo je skrytá soľ. Čo je nasolená nevhodná potravina – iba na základe odporúčania : „Diéta s obmedzením soli.“ .... Tak NEZORIENTUJE !!! (česť ojedinelým výnimkám:)
Je šokujúca neznalosť pacienta o praktických základných stravovacích princípoch, nutných pri kardiálnej či renálnej insuficiencii, alebo nebodaj pri hypertenzii - a to aj po
